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在胫骨高位开放楔形（OWHTO)手术中，内侧副韧带是选择保留还是选择切断常常是临床医生争论的一个热点话题。本文从HTO治疗膝关节炎的原理，膝关节解剖学依据，膝关节生物力学实验三个方面阐述该如何做出正确选择。 1. HTO治疗膝关节炎原理：OWHTO手术是通过力线转移这一手段实现把内侧间室的负荷转移到外侧间室为目标，继而解除内侧间室高压状态，关节内异常磨损停止、炎症消退，被内侧间室高压挤压出的半月板回弹归位，被磨损的软骨恢复正常的生理环境，获得自我修复和再生的机会。HTO手术以恢复关节正常的生理状态为目标，保留了膝关节原生的各项功能，在这些方面是UKA与TKA所不能比拟无法达到的。 2.膝关节解剖学依据：膝关节内外侧间室的负荷变化并不由力线转移这一单一因素决定，膝关节周围的软组织同样是一个重要因素，如果忽略了软组织带来的影响，可能手术效果适得其反。膝关节内侧的稳定结构包括静力性稳定结构和动力性稳定结构。静力性稳定结构主要包括内侧副韧带、后斜韧带和后内侧的关节囊。动力性稳定结构包括鹅足三肌、腓肠肌内侧头和半膜肌。在静力性稳定结构中，MCL是最重要的组成部分，分为浅层和深层。浅层（sMCL）通称为胫侧副韧带，位于膝关节内侧纤维结构的第二层（第一层为浅筋膜层），深层（dMCL）可以说是关节囊的增厚部分，包括半月板胫骨韧带及半月板股骨韧带。内侧副韧带浅层在防止膝外翻中起主要作用。有研究表明，在屈膝20～30°，MCL对膝关节外翻提供约70％～80%的阻滞力。在屈膝5～10°，MCL对膝关节外翻提供约50%～60％的阻滞力。 3.膝关节生物力学实验：实验在汉诺威医科大学骨科医院生物力学和生物材料研究所的Christof Hurschler博士指导下完成，首先在膝关节内外侧关节间室安装压强测定传感器，把膝关节标本固定于特制的夹具上，用激光仪标识力学轴的方向，在未截骨时，随着力线的外移，内侧间室负荷逐渐降低，外侧间室负荷逐渐增加，在中立位时外侧间室负荷已经明显大于内侧间室负荷。若干把薄骨刀插入截骨间隙以张开胫骨内侧近端，用力学测试仪在关节面做压强测定实验。 手术刀上方为内侧副韧带浅层，实验统一选取通过Fujisawa点的下肢力线，若干把DePuy Synthes标准骨刀叠层插入截骨间隙撑开同一高度。 图a内侧副韧带韧带完整情况下，轴向施加1000N的负荷，内侧间室负荷明显大于外侧间室（72% vs 28%) 图b切断内侧副韧带浅层前半部分 图c完全切断内侧副韧带浅层 胫骨内侧高位张开截骨后，尽管随着力线外移膝外翻趋势逐渐增大，但在内侧副韧带完整的情况下，内侧间室的负荷却在逐渐增大。这是因为韧带下方截骨撑开间隙后，跨越截骨间隙的内侧副韧带浅层纤维张力随之增加而导致，抵消甚至完全消除了外翻截骨所产生的效果。随着内侧副韧带的逐渐松解直至完全切断充分松解后，我们看到图示的内外侧间室压力变化曲线亦随之发生显著变化。
结论：在OWHTO手术中，其目的是通过转移负重力线这一手段来重新分布内外侧关节面所承担的负荷，在恰当的力线调整与关节稳定的基础上，在完全松解内侧副韧带浅层后，即便在膝关节承受较大压力情况下，内侧间室高压状态随着力线的外移迅速减退，如果不松解内侧副韧带而保留其完整性，在膝关节承受压力时，内侧间室的高压状态不仅不会减退，反而会增加，这对临床手术有重大指导意义。 OWHTO手术中应充分松解或者切断内侧副韧带浅层，以达到最好的临床治疗效果。 |
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