《方剂学》学习笔记157

各论/第七章，补益剂/补阴/概念

补阴

（补阴剂是治疗阴虚证的方剂，

阴虚证的症状表现为肢体羸瘦，面容憔悴，口燥咽干，虚烦不眠，大便干燥，小便短黄，甚则骨蒸盗汗，呛咳无痰，颧部发红，梦遗滑精，腰酸背痛，脉沉细，舌红少苔、少津等。

   常用地黄、麦冬、天冬、龟板、知母等组方，代表方如六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、补肺阿胶汤等。

笔记者摘自《方剂学》五版）

   补阴又是我们中医学当中，治法当中补法的一大门类了。

   阴虚，五脏都可以有阴虚，作为阴的根本肾阴，又叫元阴，元阴就是本来的阴。就象元阴、元阳都是内寓于肾精之中的，内涵于肾精之中的，那作为整个阴虚，泛义的阴虚，它有层次的不同。

   我们一般分类啊，大的类把它看成譬如

& 肺、胃阴伤（层次较浅）

   肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么？ 

 @ 胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液的一个本源。

 @ 肺那，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行，水的润泽全身呢，要有一个肺的动力，而且作为肺脏来讲，外来的气候变化，内在五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴，因为它不耐寒热。

   所以包括象胃阴不足，土不生金，都能够引起肺胃的阴伤，所以涉及到后天之本这一脏腑，除了脾胃的胃以外，还要涉及到肺，所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤。

   那这类治法呢，

   主要都放在治燥剂，治燥剂里有清宣外燥和滋润内燥，内燥里边层次较浅的的肺胃津伤。

& 而如果较重的呢，肝肾阴虚，

   肺胃经常说养阴了，肺胃很少说滋阴啊，肝肾阴虚往往要说滋阴，肺胃的阴不足往往津伤，因为产生一定的虚热也不重，一涉及到肾阴了，那阴虚引起的虚热就重了。

   所以这是一个阴伤层次的不同，那我们补益剂里的补阴呢，基本都是涉及肾阴不足为主的。

   由于肾阴不足，肾和肝的关系，水要涵木，所以肾阴要不足，往往肝阴也不足，肝肾阴虚就成为我们这一节，补阴的最基本的病机。肝肾阴虚是基本病机。

   涉及到补阴、养阴的话，整个教材有两部分是重点：

 @ 肺胃阴伤在治燥剂。

 @ 肝肾阴虚是在这补阴一节。

   这是首先，一个阴虚证在全身层次不同，一个跟脏腑相关的一些特点。

   阴虚就会有不同程度的虚热，阴不制阳了产生一定虚热，那这个虚热呢，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显、很突出。

   因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳，肾精化气，肾阴、肾阳，因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念不是单独的，是寓于肾精当中的，所以经常

 @ 说到肾精亏虚，不等于肾阴虚，

 @ 说到肾阳虚，不等于肾气虚，

   这几个历来所谈的，主治的临床证候是有差别的。

& 肾精虚是一组基础表现，我上面提到过肾阴、肾阳、肾气（虚）里，都会有这个表现，

 @ 肾精亏虚以后，腰膝酸软、耳鸣、健忘，肾精要生髓、养骨充脑。

 @ 肾精亏虚以后，这个肾精不足，可以譬如说出现生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。

   但是没有明显反映出偏寒、偏热特点，而有明显肾，肾主骨啊，开窍于耳啊，而涉及到这个，譬如肾司二便，这一类，就是说有属于生长节律这个特点，这也是肾精的一个作用，也实际上就是肾精亏虚的一个表现。

   肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现，兼有肾精虚的共性，所不同在于：

* （肾阴虚）它由于侧重在阴的成分不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现，如果是阴虚重了，要引起其它脏腑病变，

 @ 或者肝肾阴虚，

 @ 或者肺肾阴虚、虚火灼肺，

 @ 或者心肾阴虚，那上有虚火扰乱心神，下有虚火扰乱精室。

      心肾两虚，就涉及到五脏，因为五脏之阴津非此不能滋啦。

* （肾阳虚）那如果肾阳不足呢，

 @ 一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦、得不到温化啦，

 @ 同时肾阳虚往往又叫它命门火衰，

   涉及到生殖系统的问题，

   涉及到火不生土，脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题。

   这侧重在这个，它就体现虚寒，再加上刚才谈的一些（肾精虚的）证。

* 肾气虚呢，

 @ 也有肾精不足的基本表现，

 @ 在加上肾气有一种固摄特点，气有固摄功能，肾气又要司二便，司开合，肾气又要纳气，涉及到呼多吸少，它有这个基本这种特点。

   按照推理加减可以来确定，肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。

   那这里谈到这个就说明，肾阴虚，

* 有基本肾虚见症，肾精不足的见症，

* 又加上虚热的特点。

   虚热又可以分为两个档次：

 @（虚热内扰）

   一个一般的肾阴不足，阴不制阳，我们叫虚热内扰，虚热内扰强调的热，而不是强调的火。

 @（虚火上炎，或阴虚火旺）

   如果虚热内扰再严重了，我们叫虚火上炎，或者叫阴虚火旺，提到火旺，或者虚火上炎，都有火，那开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现，特别上部，这才叫火旺，或者虚火。

    症状：

 @（虚热内扰）

   一般的虚热内扰啊，譬如，心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热，那这类都还是一般的这种肾阴虚表现。

  如果虚火扰动精室，失眠、多梦、遗精等等这个呢，还是虚热内扰。

 @（阴虚火旺）

   它如果说影响，明显在上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺，特别上部如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。

   当然由于古代没有很好统一，

   有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚里可以见到，是引起虚热生，骨蒸，从骨里往外透，蒸透出来，阴不制阳了，但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了，火为热之极啊，比一般说的虚热内扰程度重啊，火旺。

   所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同，

* 六味地黄丸一类的呢，强调虚热内扰，它用滋阴为主来和阳平衡，阴不足，阳亢，滋阴以涵阳，它并没有直接的降火，直接的清热。

* 你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火这种程度比较突出。

   所以过去本科同学开始就学习到这补阴啊，经常症状上搅不清楚了，但有些传统来的主治呢，它也没有严格分得那么清。

   提到火旺，

 @ 一个是火为热之极，

 @ 一个有上炎之势，有这一特点，那就是再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。

   所以在这我们讲针对的阴虚证：

第一个主要是指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。

第二个，它里面包含有一般的肝肾阴虚，虚热内扰，阴虚就会产生虚热，程度不同而已，虚热内扰为基础。

   它也有一些方剂，附方、或者正方，它是虚火上炎，这是反映一个程度不同。

   那在用药方面呢，

   都是以滋养肝肾、滋阴的，滋阴药为主，再结合清虚热药，或者降虚火药，当然阴伤涉及到五脏，相应的呢，有五脏的滋阴清热方剂，有很多可以根据滋补肾阴的基础方，来调节。

   那我们配伍滋阴药的时候，要考虑到那些问题呢？

   一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴，清养肺胃之阴不一样，

 @（要阴阳兼顾）

   因为作为肝肾之阴，肾阴是内寓肾精之中，阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑阴阳平衡，所以呢，在补肾阴当中，除了用填精补髓、补肾精的药以外，用滋肾精的药以外，也要考虑到一定的温阳，一定不能过于寒凉，所以滋补肾精方很多偏温。

   象六味地黄丸、熟地这类的，体现了阴阳兼顾，那就是张景岳讲的，“善补阴者，必于阳中求阴”这样造成阴阳兼顾，所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊，从性味，它是温的，温性的，但是作用呢，有是阴柔的，滋阴养血，体现了阴阳兼顾。

 @（同时要泄肾浊）

   滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占据其位，所以在补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊，这也是常用配伍方法。

   这个配伍方法，当然后来张景岳呢，他组方有他的思想，他强调药力专一，要峻补，所以他在他的象左归饮，、左归丸，就把三泻去掉了，增加补益力量，但这样之后，后世有说好，有说差。

   说好的说它是峻补，这是一种专补、峻补的方法，不错。

   但大家都承认不宜久服，脾胃差的不能用。

   那说明什么？

   那这种补、泻合剂这种结合，既补肾又泄肾浊的这种方法，在补阴应该注意的，特别是慢性病服用的过程当中，更应该注意的。

   这是补阴药配伍一般要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施，用在五脏阴虚要用不同的，针对各脏生理特点的一些药物，这个表上提到了五脏的一下配伍当中，要注意的这些药了。我们结合具体方再讨论。