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案1： 范某，女，44岁，干部，1974年5月8日初诊。 患者身体素盛，两年前，正值经行3日，天气突变，感受寒邪。往来寒热，口苦不欲食，心烦喜呕，经水适断，服小柴胡汤，病去经水复来。此后月经周期失其常度，少则一见即去，数日后复来，多则断断续续，3～4周不止，且血量较多，血色渐渐紫暗，间有瘀块，少腹冷痛。多处医治，均未收效。后妇科检查，触及3cm×5cm×4cm的肿物。超声波提示： 子宫肌瘤。因来我院就治。舌质稍暗，边有瘀斑，舌苔薄白而润，脉沉涩有力。证属寒气客于子门，邪热与血相搏，小柴胡汤虽使邪热得除，但寒气未尽，因而经脉凝涩，气血不通，冲任受损，子门闭塞，石瘕生于胞中。治以温经脉破血之法，方用桂枝茯苓丸加减。 处方： 桂枝10克 桃仁10克 红花15克 赤芍10克怀牛膝10克 穿山甲8克 炙香附6克 15剂后，血量增加且多瘀块，瘀血下后少腹轻爽，冷痛减轻，显示药证相合，前方调整，重剂攻逐。 处方： 桂枝12克 当归10克 桃仁15克 红花20克怀牛膝15克 穿山甲15克 炙香附6克 莪术10克 三棱10克 嘱服一月后再诊。 药后瘀血逐渐减少，血色渐红，血量渐减，又十日而去。舌边瘀斑转淡，脉仍沉涩有力。妇科检查： 肿物明显缩小。攻逐瘀血月余，其气无伤，足证有病则病当之，但应药随证变。前方减量，红花改为10克，桃仁改为10克，穿山甲改为10克，又服30剂。月经周期正常。本次经期5日而去，血色及量近于过去，少腹冷痛消失，脉转沉缓。近日来稍觉乏力，偶感心慌。妇科检查： 肿物已不明显。超声波提示： 肌瘤基本消失。病势已去，虚象亦现。乃重新调整方剂。 处方： 党参45克 当归30克 白芍30克 川芎15克熟地24克 桃仁24克 红花24克 怀牛膝24克 桂枝30克 炙香附15克 共为细面，炼蜜为丸9克重，早晚各一丸，白水送下以善其后。随访观察三年，情况良好。 案2： 郑某，女，46岁，干部，1974年3月12日初诊。既往经水正常，因喜怒抑郁，月经忽前忽后，少则10余日，多则50余天。且经期延长，每次均在10～18天之间，血色紫暗，有瘀块。瘀块下后少腹痛稍减，转而复痛，腰部酸痛。如此一年半有余。半年前发现小腹左侧有一肿物。妇科检查： 子宫体增大，质硬，可触及5cm×8cm×6cm之肿物，超声波提示： 子宫肌瘤。曾用中西药治疗，终未获效而来我院就医。 患者精神体质均佳。舌质紫暗，舌苔薄白，脉象沉涩。 肝喜条达，主疏泄，郁则冲任受损，不能调节气血，故而运行受阻，久而瘀结成块。《女科经纶》谓： “善治癥瘕者，调其气而破其血”。治以调气化瘀法，用加减香棱丸。处方： 当归10克 白芍10克 三棱8克 莪术8克香附6克 桃仁10克 青皮4克 上方服10剂诸症无改变，且腰部酸痛加重。此乃瘀血在下，经脉阻滞，故此症渐著。于上方中加川牛膝10克，取其引药下行，一则强壮腰肾，二则活血行瘀。服20剂后月经周期接近正常，经期缩短，血量渐少，腰痛减轻，空腹时小腹左侧之肿物渐小，但血色仍暗，有瘀块，舌色紫，脉沉涩。从病情变化可知，瘀血尚盛，当加重破瘀以溃其坚。 处方： 当归10克 赤芍10克 三棱18克 莪术18克桃仁15克 红花15克 香附6克 川牛膝10克 上方连服一月疗效益佳。经期5～7日之间，血量减，血色渐红，瘀块明显减少，少腹疼痛已去。舌紫色渐退，脉涩象渐减，妇科检查： 宫体缩小，质渐软。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。然其体素盛，攻两月而气不亏，故减量续攻，为防其衰而加补益之品。 处方： 党参15克 当归10克 白芍10克 三棱10克莪术10克 香附6克 红花8克 川牛膝8克 水煎服一月，诸症均向愈，腰酸痛消失。经期4～5天即去，血量正常，色转鲜红，无瘀块。舌紫色已退，边余小斑点，脉涩象渐去。妇科检查： 肿物已不著。超声波提示：肌瘤消失。逐邪务尽，嘱上方间断服之。随访至今，一如常人。 按： 子宫肌瘤与癥积似属异名而同病，其病之生，多由脏腑不和，冲任受损，气机阻滞，瘀血内停，久而成为癥积结块。就其病机而言，病程未久者，多邪正俱实； 日久者，正气多由实转虚。治疗之法，景岳谓： “凡积聚未久，而元气未损者，治不宜缓。盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也!” 故两则治疗方药，均以化瘀为主。 如桃、红、棱、莪等皆是，其中棱、莪作用尤佳。黄宫绣谓： “莪术于气分逐血，三棱于血分逐气。” 两药相合，有相得益彰之妙，俾气血和平，瘀滞以行，经脉自通，癥积自除。所用破瘀药味及药量，当视瘀块之多少而定，此为标本俱实者。随着病情的发展变化，正气由实转虚之时，治疗即应从速减少攻瘀之药，减轻攻破之量。《内经》谓： “无使过之，伤其正也。”故两例癥积衰去，即改弦易辙。徐东臬云：“养正积自除”，“虚弱之人，必用攻补兼施之法也”。因而后则减少攻破，增加益气养血之品，如参、归、地、芍等，以扶正祛邪，化瘀除积。治病必求其本，必伏其所主，而先其所因。范案系寒邪客于子门。寒气入经而稽迟，泣而不行，经脉凝涩不通，癥积自成。故于化瘀破癥药中加桂枝，以温化经脉中之寒气，消除血脉中之阴邪，气血和平瘀滞自通。郑案因恚怒抑郁而生。景岳云： “恚怒伤肝，气逆而血留。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣”。故于化瘀破癥药中加当归、白芍以养肝血、益冲任； 加香附、青皮以调血滞、疏气机。肝气条达，冲任之职自复，瘀块自消。景岳云： “凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”两案治疗之始及善后过程中，均有调气药于其间。 临床之际，掌握病情虚实之机，恰当运用攻补之剂，再根据病情特点，灵活选药，丝丝入扣，虽器质之病变，假以时日，亦可获满意疗效。 |
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