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【一般资料】 女性,50岁岁,商业销售 【主诉】 说话舌僵7小时 【现病史】 患者于2019年1月5日下午3点，无明显诱因突发恶心，打哈欠，感觉舌僵，说话不流利，口齿不清，无明显肢体麻木、无力，但感觉手指挥不灵，未重视，持续数小时症状不能缓解，于晚上来我院诊治，查血压200/110mmHg，行头颅CT扫描未见异常，以“急性脑梗死，高血压病3级”收住入院。患者无头痛、头晕，无呕吐，无意识障碍及大小便失禁。 【既往史】 发现血压高8年，最高血压200/110mmHg，平时不服药治疗。否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 【个人史】 生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。目前从事商业销售，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 【查体】 T:35.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:200/110/mmhg。神志清楚，精神可，消瘦，反应力，理解力，定向力，计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，无移动性浊音。右手握力差，右手指灵活性差，四肢肌张力正常，右下肢轻瘫试验（+）双侧浅感觉大致对称，双侧巴彬斯基征（—）。 【辅助检查】 头颅核磁：左侧放射冠区梗塞灶，急性期，MRA未见明显异常。头颅CT扫描示：未见异常。胸片：心肺隔未见异常。血常规、肝肾功、血糖、血脂正常。 【初步诊断】 急性脑梗死高血压病3级（很高危） 【诊断依据】 患者血压高8年，最高血压200/110mmHg，平时不服药治疗，此次无明显诱因突发恶心，打哈欠，感觉舌僵，说话不流利，口齿不清，写字感觉手指挥不灵，入院时查血压200/110mmHg，行头颅CT扫描未见异常，头颅核磁：左侧放射冠区梗塞灶，急性期，MRA未见明显异常。 【鉴别诊断】 1.脑出血：有高血压病史，起病急，突发出现偏侧肢体运动及感觉障碍，伴头痛，头晕，恶心，呕吐。头颅CT扫描可见高密度影，本患者此次发病可排除。2.脑瘤：发病缓慢。有逐渐头痛，恶心，偏侧肢体活动及感觉障碍，头颅CT扫描可协助诊断。 【诊治经过】 入院后给予改善脑循环、抗凝、稳定斑块、调节血压、对症治疗。给予静点依达拉奉注射液，清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。静点长春西汀注射液，扩张脑血管，改善脑循环。静点银杏叶提取物活血化瘀，保护脑组织治疗。 【临床诊断】 急性脑梗死高血压病3级（很高危） 【分析总结】 患者系50岁中年女性，发现血压高8年，最高血压200/110mmHg，平时监测血压一般维持在150-180/80-100mmHg，多次建议服药治疗，患者自觉其消瘦不重视，没有任何不适症状，一直不服药治疗。此病例告诫人们，高血压病人，不一定都是肥胖患者，不管什么体型的人，平时都应该监测血压，发现血压高不管有没有症状都必须降药治疗，保持血压稳定，以免引起心脑血管并发症。本患者发病7小时入院行头颅CT扫描未见异常，考虑是发病时间短，病灶未显影，紧急给予行头颅核磁检查发现急性脑梗死病灶。核磁检查能够早期发现梗死病灶，对病变的部位，范围可以明确显示，建议患者有舌僵、偏瘫、偏侧肢体麻木等症状时及时就诊，如果在发病时间窗，没有禁忌症的话，给予静脉溶栓治疗，治疗效果显著，可以降低致残率，提高生活质量。 |
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