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格致，是“格物致知”的缩写，指的是深究事物原理以获得知识的意思，出自《礼记·大学》：“致知在格物，物格而后知至”，到了清朝末年，物理、化学等自然学科被统名为“格致”，1874年徐寿、傅兰雅向李鸿章提出：“窃维格致之学，大之可齐治平，小之可通艺术，是诚尽人所宜讲求，今日所急务。”这正中李鸿章下怀，他马上批示“望此书院速成”，并为书院题写“格致书院”门匾，此格致中学前身。问了下老丈人，基本是这么会事。 今天讲述的案例是王毅教授所推荐的，恰巧病人在当地医院的床位医生是我朋友。患者，33岁，女性，因“发作性肢体抽搐一次，头昏乏力视力下降1周”入院。患者在两周前出现双侧膝关节无名的剧烈的疼痛，严重影响行走，一周前突然出现肢体抽搐，意识丧失，持续数分钟之后患者苏醒，感觉人头昏脑胀、疲乏不堪，并且出现双眼视物模糊，急送至当地医院就诊，头颅MRI发现颅内多发病灶（图1），影像科医生考虑可逆性后部脑白质病变（PRES）可能大，病毒性脑炎和急性播散性脑脊髓炎待排，治疗上采用了10mg地塞米松和每公斤体重0.4g的丙种球蛋白×5天，自此患者再未出现过癫痫发作，视力也逐步转清。王老师首先让我看片子，我认为PRES诊断不存在疑问，问题病人为什么会平白无故出现PRES？这正是病人想转到我这里继续诊治的原因。 PRES是一种可逆性的脑血管源性水肿，其发生机制不明，可能和急剧升高的血压超过了脑血流自身调节上限，导致脑高灌注有关。所以PRES最常见的原因是突发的高血压，约占所有PRES患者的75%。其他导致PRES的原因有肾功能衰竭、细胞毒性药物（如他克莫司、环孢霉素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等），自身免疫性疾病（如红斑狼疮）和子痫等。 患者来了，带着这个先入为主的印象，我们重点监测了患者的血压，入院时她的血压水平在143/101mmHg，在随后的几天，我们连续对她血压进行监测，发现基本都在这个水平，最高可达165/105mmHg，于是我又去问我在当地的医生朋友，得知她在当地就诊时血压差不多就在160/100mmHg左右，但既往患者没有高血压史，问题来了，她的血压是怎么会上去的呢？ 话分两头说，这个患者在发病前一周出现双侧膝关节疼痛，按照病人自己的讲法，可能是锻炼过度了，她每天傍晚都会在小区里面散步或者慢跑，或许是关节痛得血压飙上去了？在座的观众可能要喉咙一紧，貌似好多人有夜跑的习惯，难不成都要发癫？牵强，我暗自思附。接着，我又套到了一些重要情况：患者存在掉头发，眼睛干，口腔溃疡和龋齿，貌似患者存在某种风湿科的疾病。在紧接着的辅助检查中，我们的确抓到了不少证据，血沉升高至61mm/h，ANA：1:320，C反应蛋白，SSA/Ro52和SSB等均升高或呈阳性，风湿科会诊考虑干燥综合征。前面提到导致PRES的原因之一就是风湿性疾病，貌似到此答案已经揭晓，可是，我并不满意这个解释，高血压又是怎么会事？这当中缺少一道桥梁。 当年考主治医生的那会儿，我感到最头疼的内容就是继发性高血压的病因诊断，什么肾炎啊、肾动脉狭窄啊、原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤等等，最终我归纳为——“肾”不好。可不是吗，不是肾脏，就是肾血管，再不然就是肾上腺，所以对于高血压患者，重点要往下三路查。查归查，预判还是要有的，根据患者在外院的检查单和她的临床表现，我作了一些分析：肾炎，患者肌酐、尿素氮、尿蛋白和红细胞均阴性，不像；醛固酮增多症，常存在低钾血症和高钠血症，她没有；嗜铬细胞瘤，经典表现为阵发性高血压，发作时可有剧烈头痛、大汗淋漓及心动过速，似乎有点像，不过又不这么典型。 后面几天，患者的化验报告陆续出炉，肾功能、电解质和尿常规依然正常，24小时尿香草扁桃酸水平正常，为27.7umol/24h（正常范围<68.6umol/24h），血中的醛固酮升高至510.8pg/ml（正常范围30-200pg/ml），不过患者肾上腺薄层增强CT未见异常，倒是附带发现了左肾下极有一楔形梗死灶（图2）。 图2. 增强CT可见左肾下极梗死灶 干燥综合征累及肾脏的比例大约为6%，但其中引起血管炎的概率不详，在既往文献中有过为数不多的肾脏血管炎的报道，而血管炎可导致肾脏梗塞。Bruno Paris等调查了55例肾脏梗塞的患者，其中30例表现为急性血压升高，患者常会出现血肾素水平的增高。肾脏梗塞引起的急性高血压一般预后较好，不少病人高血压能够自愈。 我们给予患者激素冲击和降压治疗后，患者病情迅速缓解，复查头颅磁共，颅内病灶已所剩无几（图3）。 患者出院前，家属问下次什么时候找我随访，我沉思片刻，说你们以后别来了。你要问这个病例我们最大的功劳是什么？我认为是大致搞清楚了疾病的前因后果，我们推断出病人的血管炎没有直接累及中枢神经系统，神经系统的表现纯粹是外周原因造成的，我相信这对患者今后的治疗决策会有很大的影响，此格物致知之功。然而格致是需要时间慢慢琢磨的，如果按照半天一百多个这么看法的话，倒真有放鸽子之嫌。 |
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