早读 | 关于前交叉韧带，这篇文章讲得太全面了！

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导读

膝关节结构复杂且具有负重功能，导致其更容易发生运动损伤，已成为临床较为常见的运动损伤类型。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，ACL损伤已成为严重影响膝关节稳定性的重要因素。今天早读为大家带来前交叉韧带损伤的诊治详解，值得大家学习参考！

一、流行病学

• 一般人群：3.33‰*年（USA） 全美每年ACL发病超过10万人；

• 在校学生：3.24-3.51%；

• 其中5-7.5万接受ACL重建手术；

• 运动员（中国）：4.3 ‰ 

• 运动项目：足球（soccer），篮球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武术（wushu）

• 女 : 男   2~8 : 1

• 性别差异：国外文献统计ACL损伤男女比例可达1：1.4～9.5，主要与解剖特点差异、激素水平和运动方式等有关。

二、前交叉韧带的解剖

• 前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连；

• 股骨附着点位于股骨外髁的后内侧部，胫骨附着点位于胫骨髁间棘前侧与外侧半月板前角之间；

• ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线，指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的连线）相一致；

• 根据前交叉韧带胫骨附着点的位置将其分为前内侧束（anteromedial, AM）和后外侧束（posterolateral, PL）两部分。

二、前交叉韧带的功能

• 屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；

• 控制膝关节旋转；

• 不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；

• 参与伸膝时最后的锁扣运动；

• 具有本体感受功能。

• 是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。

ACL功能示意图

四、前交叉韧带的损伤机制

• 屈膝外翻损伤：最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致ACL及内侧结构损伤。

• 膝关节内翻伤：膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致ACL及外侧结构损伤。

• 膝关节过伸伤：较少见，典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”；膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。

• 膝关节撞击伤：大腿前面突然受到撞击，造成股骨髁向后错位，多见于足球运动。股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向前的撞击，使ACL断裂。

五、前交叉韧带损伤的临床表现和诊断

体征

• 肿胀；

• 浮髌试验；

• 膝关节过伸；

• 股四头肌萎缩；

• 轴移试验：仰卧位，一手扶足部，一手扶膝关节，施以外翻应力，小腿外旋，从伸直到屈曲膝关节过程中，半脱位的膝关节复位会出现错动感，即为阳性。

• Lachman试验：膝关节屈曲15°－30 ° ，一只手固定股骨，另一只手上抬起胫骨，观察胫骨相对于股骨的前移。因为消除了股四头肌的影响，敏感性较高。

• 前抽屉试验：屈膝90°，检查者反复推拉胫骨近端，并在中立位，内旋30°位，外旋30°位重复该试验。如果前抽屉移动的距离较对侧多6-8mm，可诊断为前交叉韧带损伤。

辅助检查

X线检查：Segond征

核磁共振MRI

• ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。

• 但是，间接征象不能在缺乏直接征象的情况下单独诊断。

直接征象

• ACL形态消失，各个平面中均未见显示 ，并可见不均匀高信号影（提示水肿与出血）填充股骨髁间凹 。

• ACL基本形态存在，但是不连续 。

• ACL走行异常：矢状面上，ACL纤维不能平行于Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线）。

• ACL水肿增粗：增粗可为局限性或弥漫性增宽 ，并伴随信号增高。

• ACL形态消失，并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。（图）

• 术中所见股骨髁间窝空虚，ACL韧带形态消失，可见PCL。（图）

• ACL形态弥漫性增粗，且不连续，局部信号增高。（图）

• 膝关节镜示PCL存在，并可见ACL的残端。（图）

间接征象

• 胫骨前移位：股骨外侧髁中部矢状面上，胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。

• 外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方 。

• 后交叉韧带（PCL）角：矢状面上，PCL向后弓形态改变，后交叉韧带近端部分与远段部分所形成的夹角，当角度<105度时，提示ACL撕裂。

• 胫骨前移位：胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。（图）

• 后交叉韧带（PCL）角：PCL向后弓形态改变，韧带近端部分与远段部分所形成的夹角接近90度。（图）

• 外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方。（图）

间接征象

• 股骨外侧髁凹陷征（Notch征）：股骨外侧髁凹陷加深加大或局部骨挫伤改变 。

• 空髁间窝征：冠状面上，股骨外侧髁内侧面ACL附着点空虚 。

• 后交叉韧带（PCL）单层显示：单层冠状面图像显示完整的PCL。

• 外侧副韧带（LCL）单层显示：单层冠状面图像显示完整的LCL。（图）

ACL部分撕裂

• 目前，对于ACL部分撕裂的定义仍有争论 ：

• a.ACL前内侧束或者后外侧束撕裂。

• b.将ACL重新分解为三个功能解剖单位：后外侧束、前内侧束及中间束，认为其中任何一个撕裂都可称为ACL部分撕裂。

• c.以ACL纤维撕裂的百分比来定义部分撕裂，其包括撕裂韧带直径的1/2或3/4。

• d.ACL撕裂范围小于50%为部分撕裂。

• 临床意义：ACL完全撕裂的患者需要进行韧带重建手术，而对于ACL部分撕裂的患者可以进行保守治疗，并且通过逐步的康复训练恢复到受伤前的运动水平。

• 但是，一定数量的ACL部分撕裂的患者可发展为完全撕裂，则需要进行重建。因此在伤后采取何种治疗方案，则取决于如何精确诊断损伤的程度。

ACL部分撕裂MRI征象

• MRI诊断ACL完全撕裂具有较高的敏感性和特异性，但是准确诊断ACL部分撕裂却相当的困难，尤其是较为严重的ACL部分撕裂的MRI征象与完全撕裂难以区分。

• ACL部分撕裂MRI征象可有：ACL内部信号增高、形态异常以及不连续。

• 斜冠状位薄层扫描：左图显示ACL的前内侧束断裂，右图显示后内侧束连续。（图）

• ACL近股骨端不连续，剩余ACL形态仍与Blumensaat线平行。（图）

• 矢状位PDW：左图显示走行连续的ACL前内侧束，右图显示ACL后外侧束局部信号增高且不连续（箭头）。（图）

• KT-2000关节松弛度测量仪

• I度： 3mm~5mm 部分撕裂；

• II度：5mm~10mm 断裂；

• III度：>10mm 多韧带断裂

鉴别诊断

• 后十字断裂：胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗。

• 内侧副韧带断裂：侧搬试验阳性。

• 髌骨脱位：恐惧试验阳性。

• 胫骨平台骨折：X线可有帮助，但要仔细观察。

六、治疗

• 无明显不稳的可保守治疗。

• 手术治疗。

关节镜下ACL重建

适应症

• 有明显前向和旋转不稳症状的病人（不稳是一个相对的概念）；

• 合并其他韧带损伤的病人（侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人）；

• 止点撕脱的病人（止点固定）；

• 年轻，活动欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守。

前交叉韧带重建

• 移植材料：自体组织（髌腱B-P-B，髂胫束，半腱肌腱，股薄肌腱，半 膜肌腱等）、异体组织（跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱 等）、人工韧带等。

• 骨道制作：经胫骨、外到内，辅助入路等。

• 固定方式：界面钉、Endobutton、Rigidfix、wash、门型钉、 Intrafix，肌腱结、骨档等。

• 骨道数量：单束2骨道，双束3骨道、双束4骨道、骨道定位方式不同等 自体半腱股薄肌腱、髌腱中1/3（B-P-B）单束重建 最普遍。

前交叉韧带双束重建

• 传统而经典的单束ACL重 建已广泛应用，并取得良好临床效果。 

• 骨道数随着研究与技术的发展， 开始了重建ACL前内束和 后外束（PLB）的双束重建。

• 单骨道双束重建。

• 前交叉韧带重建 — 残端保留。

• 解剖重建。

• 单束解剖重建和双束重建在恢 复ACL生物力学参数上效果相同 。

• 屈膝30°、60°膝关节前后稳 定性及旋转稳定性相同。

• ACL三束重建。