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引言 上期编译文章中，我们已介绍了免疫组化p53染色的不同着色模式。不过，实际工作中对结果的解读并非那么直观、简单，请看本期文章-p53解读中的困难及p53表达中的异质性。 推荐阅读 病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、肿瘤科医师、妇科医师、外科医师、解剖学教师、患者、健康人群 前期内容 子宫内膜癌中p53免疫组化解读（一）-想说爱你不容易 二． p53解读困难：正常野生型 VS. 异常过表达 目前免疫组化p53的主要应用目的在于预测有无TP53突变、而不是具体做出某种突变的解读，后者在TP53突变可靶向干预的未来可能才会成为热点。前文已指出，免疫组化p53正常野生型着色是指比例不一的阳性，即可自极少数肿瘤细胞核阳性、至大部分肿瘤细胞核阳性而不等；其阳性着色水平也根据细胞分化状态、增殖活性的不同而不同。增殖活性较高的肿瘤一般p53着色比例更高，所谓“高”野生型着色的情况可能会与过表达相混淆。 图2即为p53抗体浓度较高情况下的肿瘤着色结果。有鉴于此，p53免疫组化表达水平应与作为内对照的正常成纤维细胞、内皮细胞、淋巴细胞进行对比，虽然与前文中图1B相比，此时的免疫组化着色稍弱，但仍应判定为阳性着色；不过由于细胞核着色强度不一，少部分细胞核为强阳性，大部分为中等程度至弱阳性，还有些不表达，因此综合而言，本例尽管着色强度很高，但仍应解读为野生型，不过是“高水平”的野生型。 图2. 两例子宫内膜的低级别子宫内膜样癌免疫组化p53着色：大部分肿瘤细胞的细胞核有着色，但强度不一，部分为强阳性、部分为中等程度阳性，部分弱阳性、少数细胞无着色；内对照虽然仍为阳性，但相比前文图1B的阳性强度要稍弱，而二者的染色过程一致。胞质有一定程度着色，提示显色可能过强了。 相反，有些TP53突变的病例却可以表现为相比常规过表达着色程度低的p53染色。图3即为两例子宫内膜浆液性癌，免疫组化局灶p53着色相比插图所示其他区域着色要弱。这种情况推测原因可能是检测前因素所致，如延迟固定导致抗原降解（这在切除标本相比活检标本中要常见）。此时不要解读为表达强度不一或相应野生型着色。一般说来，对于固定的影响来说p53较强着色的耐受更好，一般子宫内膜活检与切除标本的着色强度会是一致的。当然，这种程度不一的“马赛克”样着色也可能是真有分子遗传学方面改变所致，如不同肿瘤细胞之间具有不同的剪切位点突变，或部分肿瘤区域的等位基因TP53突变频率较低，不过这种情况比较罕见。 图3. 两例子宫内膜的浆液性癌，免疫组化p53染色出现了“马赛克”样的表现，可能会与野生型着色混淆（左图更严重）；而标本中其余部位则明显为异常过表达（插图所示）。这种情况可能是由于固定不良所致，与真正的异质性着色鉴别起来可能很有难度。 三． p53解读困难：正常野生型 VS. 异常的完全缺失；正常野生型 VS. 异常的胞质着色 只要组织固定良好、染色过程优化，则免疫组化p53野生型表达与完全缺失之间的区别一般不会有问题。做出p53着色完全缺失的判定之前，重要的是确定作为内对照的成纤维细胞、内皮细胞、淋巴细胞有良好的着色。阳性内对照不着色的情况下应判定为无法解读，这在仅有少许组织的活检标本中可能尤其严重。本文作者还注意到，应用比较敏感的p53染色方法时可能会出现某些人工假象，部分情况下还会出现非特异性细胞核着色，这时可能会将真正完全缺失的着色误判为野生型着色。 图4. P53表达完全缺失的子宫内膜浆液性癌，在两个不同的染色平台出现了表达异常的情况。左图示细胞核非特异性着色，可被误解读为野生型着色；右图为细胞核完全无着色，但胞质有弱阳性着色，提示显色过程可能过强了。 免疫组化p53染色中出现胞质着色，是最近才得以认识的异常表达模式，偶见于免疫组化染色过程已优化的情况下。其实总体说来，对这种情况的解读仍经验有限。这种着色模式与免疫染色过程很有相关性，因为着色较弱的情况下不会出现这种模式。本文作者曾遇到过细胞核阳性程度不一、而胞质一侧出现着色的情况，这种情况下的判定会有一定难度。当然，真正的胞质异常着色应是毫无疑义的，不能是可以忽略不计的部分胞质着色。 图5. （左）子宫内膜的子宫内膜样癌，免疫组化p53野生型着色，左侧有部分肿瘤为部分胞质着色；右侧为真正的胞质异常着色。真正的胞质异常着色伴有相同强度、而非弥漫强阳性的细胞核程度不等着色。（右）子宫内膜的子宫内膜样癌，免疫组化p53野生型着色；该处胞质弱阳性着色，可能是由于显色太强所致，应解读为胞质异常着色。 P53免疫组化为突变型着色时也可能出现判读困难，但过表达和完全缺失之间一般不会混淆。需要指出的是，本文作者见过一例输卵管-卵巢高级别浆液性癌，治疗前活检标本免疫组化p53为过表达，而手术标本中既有完全缺失、又有过表达，说明该肿瘤可能有不同的克隆、或肿瘤进展过程中TP53出现了功能丧失性突变所致。 尽管免疫组化p53判读中存在着这样或那样的问题，但遗传学检测的质控方面也存在类似问题，因此TP53突变检测可能也并不完全可靠。比如有研究称结直肠癌KRAS突变检测的外部质控中，10个检测标本会有四分之一以上的实验室有一项或更多项错误，而KRAS突变检测在技术上要比TP53突变检测简单多了。 四． P53表达中的异质性 子宫内膜浆液性癌中，TP53突变为早期基础性突变，因此任何亚克隆中均可出现；而部分具有其他突变表型（如POLE突变、微卫星修复缺陷者）的子宫内膜样癌可能在发生过程的后期才获得TP53突变。这种情况下，TP53突变亚克隆可能导致免疫组化p53呈异质性表达，即部分区域为正常野生型，而部分区域为突变型着色。以往，这组肿瘤部分被诊断为“混合型”子宫内膜癌；不过，可能最好将其归为子宫内膜样癌，尤其是可检出子宫内膜样癌相关异常时（如有错配修复缺陷、PTEN缺失、ARID1A缺失等）。这种情况下也可能会导致免疫组化p53结果判读困难，比如这些亚克隆灶是不同的表达模式、还是只是野生型着色中不同强度的着色，又或者是过表达中的不同强度。本文作者曾见过一例，仅有一张切片存在异质性着色而其他切片中均无此现象，这种情况下很可能将其错误的归为浆液性癌；实际上这样的病例可能是POLE突变型子宫内膜样癌。因此，如果形态学有POLE突变的提示、而p53染色结果有异常表现时，对多张切片进行p53免疫组化染色可能有帮助。 图6. （A）子宫内膜，免疫组化p53异质性表达的子宫内膜样癌，图中既有野生型表达（左）、又有过表达（右）。（B）子宫内膜，免疫组化p53异质性表达的子宫内膜样癌，该例既有野生型表达，又有异常过表达，同时存在完全缺失的区域。（C）子宫内膜，免疫组化p53异质性表达的子宫内膜样癌，该例既有野生型表达，又有异常过表达，同时存在胞质着色的表达模式。（D）子宫内膜，免疫组化p53异质性表达的子宫内膜样癌，该例既有野生型表达，又有异常过表达，同时存在完全缺失的区域。（E）图C中自过表达转变为野生型表达处的高倍观。（F）子宫内膜，野生型表达强度不一的子宫内膜样癌，左侧着色更强、右侧则相对较低，但这种情况并非异质性表达。 未完待续 参考文献 KöbelM,RonnettBM,SinghN,etal.Interpretation of P53 Immunohistochemistry in Endometrial Carcinomas: Toward Increased Reproducibility[J]. International journal of gynecological pathology,2018. DOI:10.1097/PGP.0000000000000488 |
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