国医大师禤国维论中医临证思维

乐乐书屋 2019-07-09

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中医学和思维学各属于两种不同的学科体系，中医学属于理论实践的范畴，思维学归属于逻辑哲学的范畴。在理论及临床研究过程中，中医学与思维学常出现多重学术关系的交叉和统一。在人类文明的发展过程中，包含在哲学体系的思维学对人类的进化及生产实践活动，从思想的高度，发挥认识、指导、发现规律、应用创新等作用；从这一方面讲，起指导实践作用的思维学与以临床实践为目的的中医学的交融是必然的。实际上，中医学从创立之初，就内蕴自身独特的思维逻辑方式，如阴阳论、五行论、天人一体观等，这种思维建立并根源于中国古代朴素的哲学基础上。随着时代生产力的变革和文化的繁荣，中医思维也得到了逐步的丰富与完善，其思想光辉一直蕴藏在浩瀚的中医典籍之中，并传承至今。近年来，中医思维学的概念愈发被提及，成为中医学术研究者的共识专业概念，并在不断地研究中，演变成为一门融合中医学、中国古代哲学、中国传统文化等多学科精粹的新的独立学科[1]。国医大师禤国维教授从事中医外科、皮肤科临床、教研工作50余载，在长期实践的基础上，逐渐形成了自己独特的学术思想及诊疗经验，为岭南皮肤病流派创始人及代表性传承人，建树颇多，其认为中医思维实际上就是指中医对生命和疾病的认知方式，探微中医思维，特别是中医临证思维，对中医未来的发展有重要指导价值。笔者有幸随师学习，耳濡目染、获益匪浅，现将其有关中医临证思维的学术思想浅析一二，与同道共鉴。

整体思维

整体就是统一性和完整性。整体观是中医理论的基础，是古代唯物论和自然辩证法思想在中医的体现，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗以及预防养生等整个理论体系之中。禤教授认为人类社会及科学技术发展到今天，系统、可持续、整合、集成、组织等概念方兴未艾，大到世界政治经济、国家管理，小到企业组织运作、医学保健，对整体的认识和把握总是解决问题的焦点，而中医学作为一门系统的科学，在其起源至发展的每个阶段，都以整体思维认识人体，认为人与天地万物，自身形体与内神，内在的五脏六腑、经络、气血津液和七情等之间，均存在细微紧密的联系与沟通。

中医自始至终将人体置身于天地宇宙之间，人与自然相互统一，《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”；《灵枢·五癃津液别》亦云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气”。人为社会中人，人体的变化同样与社会人文环境密切相关，中医主张“中知人事”“治病亦不失人情”，《黄帝内经》中讲“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”即是体现，亦如李中梓于《医宗必读》中指出：“大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力……劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强……故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻邪”。这一宏观一体的思维决定了中医独特的诊病治病思路。中医重视宏观机体表现于外的异常征象，运用合参构思，把分散的表征与病机组合成具有整体联系的综合证候，从宏观望闻问切认识上，总体把握病情，进而系统指导治疗。对于养生，古代医家顺应自然，兼顾形神一体，五脏一体，形成了独具特色的整体养生观。正如《素问·四气调神大论篇》所言：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”。《灵枢·本神》：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”。禤教授把整体观作为中医思维的首要思维，认为其对中医基础理论的建构起到了主导的作用。

在西方医学中，随着显微镜的出现，人们开始逐渐把视野深入到更微观的结构中去。生物及细胞之间的个性差异特征愈来愈被放大，各个病种及病理之间的细微差别逐渐被探明，这些极大地促进了生物及其他各科学的进步，中医领域也开始探究中医治疗在现代生命科学中的依据及中药的分子结构、代谢过程和复方的机体内在作用原理，亦取得部分研究成果[2-3]。禤教授认为中医的“微观”研究为其适应现代临床发展提供了切入点，也在一定程度上促进了中医药的现代化、国际化；但另一方面，过于把研究精力放在“微观”上，忽视中医“整体思维”的理论支撑，将使中医的发展走入歧途，丧失精髓特色。

辨证思维

辨证思维是中医的另一纲领性思维，体现了中医在整体认识下注重具体的、个体化差异的观念，体现了人体的复杂性、非线性特点。禤教授认为中医十分重视自身的理论体系在个体化事件中的应用，中医的思维逻辑丰富的蕴含在解决各种具体化问题的过程中。在长期的临床实践中，中医逐渐形成了基于四诊基础上的辨证论治的诊疗思想，探索出辨证性质的概念、判断及推理模式，构建了矛盾分析式的辨证逻辑体系。在科技欠发达的古代，人类对自身组织结构了解甚微，中医即在实践中运用矛盾分析方法，在对立统一中把握生命运动在不同层次、不同方面及阶段的运动变化规律。张仲景的六经辨证，张景岳、程钟龄等医家的八纲辨证，温病学派的三焦及卫气营血辨证等均是中医具体问题具体分析的智慧体现。

中医辨证思维以“阴阳”为总纲和逻辑开端，以阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化和动态平衡观作为对立统一思维律。《易经·系辞》曰：“一阴一阳之谓道”，认为整个世界由阴阳两大势力组成，二者对立又统一，是构成世间一切事物内部共同具有的相互对立而又相互消长的两种基本因素，它最早提出了中国哲学以阴阳为主的辨证思维，继而被中医所接受和吸收。《黄帝内经》及后世医家典籍均借助了阴阳这一概念和命题来认识和说明人体的生理和病理，并被不断充实和弘扬，成为后世各种中医辨证学说创立的思想基础。在阴阳理论指导下的中医辨证分型论治，可全面把握病人的机体特性，掌握疾病的发展规律、严重程度和总体预后判断，选择适当的治疗时机和方法。中医的辨证思维是在整体思维下，统一人体与自然的关系，在明辨脏腑、经络、七情等因人制宜的要素基础上，因时制宜、因地制宜，如《灵枢·顺气一日分为四时》中所论“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”；《内经》“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”；《素问·五常政大论篇》“是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”皆是中医辨证思维广泛而具体的应用体现。

传统中医的辨证思维主要是辨证论治，即在结合四诊八纲的基础上，收集患者各种表观病理征象，司外揣内，审证求因，综合分析判断，来总体把握疾病本质，指导运用理、法、方、药对疾病进行诊疗。禤教授认为随着时代的变迁，中医的辨证思维也需与时俱进，在传统诊疗的基础上不断融合现代循证医学的方法提高辨证论治水平，并借助实验研究使临床有效经验和成果得到客观量化的依据，相关深入研究将促进中医临床实践的应用和推广继承。目前，中医的传统四诊也结合了日益发达的现代检测技术和手段，拓展了传统中医诊疗的视野和思路，改变了传统辨证的主观化之不足[4-5]。众多现代生命科学技术，如病理生理学、细胞生物学和分子生物学等微观诊疗技术的不断完善和发展，加之患者对自身机体精细化、直观化的诊疗要求，也使中医不断改进传统模糊的辨证诊疗模式，将辨证与辨病相结合[6]，实现在整体辨证的基础上，对“病”有针对性地判别治疗，使辨证论治有更加明确的目标，制定更加可行的个性化治疗方案，获得更好的临床疗效和预期。

平衡思维

阴阳是中医辨证的总纲，决定了中医对人体“阴平阳秘”的生理状态和阴阳失和的病理状态的认识，如《素问·生气通天论篇》所言“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。阴阳调和，则“正气存内，邪不可干”，人则无病；阴阳不和，则引起人体气血运行紊乱，脏腑经络功能失调而百病丛生。因此，调和阴阳，使机体平衡和谐，是中医治疗的基本原则。

“以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表，中医自始至终都以此理念指导中医理论的发展。《素问·至真要大论篇》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，目的是根据正邪的盛衰，阴阳之虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。禤教授认为中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态平衡模式。《道德经》早已提出：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，就指出阴阳在动态平衡中衍生万物。不论是中医阴阳平衡还是现代的“内环境稳态”，都是一种动态的平衡，动态平衡性是所有系统的共同基本特征。

禤教授认为人体的动态平衡仅处于理想状态下，现实中人体受多种因素影响，常处于非平衡状态。如朱丹溪提出了“阳常有余”“阴常不足”的理论，认为阴、阳是动态增减的；张介宾则提出“阳非有余”“真阴不足”论。这种非平衡态并不是病理表现，而是一种使人体趋向于某种病理反应的生理状态。“天人相应”认为人体的系统处于开放状态，故人体内环境会随所处的年龄、地域及社会关系的不同而有所偏颇。如中医体质学说即根据年龄性别等因素，将人分为多种体质类型：小儿多为纯阳之体，女性多为血虚体质；岭南之人，多为阴虚火旺体质；西北之人，多为燥盛体质；富贵使人易生痰湿，贫苦之人多为虚弱，皆是此例。无论是生理性的不平衡，还是病理上的不平衡，中医平衡思维皆对其发挥指导作用，灵活运用理、法、方、药辨证辨病施治，用药物之偏性纠正机体之偏性，使“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”等，调整“太过”与“不及”，从而逐步实现阴阳平衡。中医的优势就在于调整阴阳而不破坏人体正常平衡，具有双向调节作用，故只要辨证用药得当，就不会出现温阳而伤阴，补阴则损阳的现象。禤教授认为皮肤科许多疾患是由于外邪侵袭加之正气内虚所致，故调和正邪是疾病诊治的首要任务，但在不同疾病的不同时期，正邪所占主导地位有所区别，即要求我们在临床中要根据不同疾病所处的阶段和疾病发展的时期进行适当调整，达到祛邪不伤正，扶正不留邪，调和双方力量对此，以达到祛邪扶正的目的，使疾病向痊愈的方向转化[7]。对于一些结缔组织病、免疫性疾病，由于长期或不恰当使用激素及免疫抑制剂，患者可能出现免疫功能、代谢功能及自主神经功能的变化和紊乱，从中医辨证看，多属阴阳失调，采用补益肺脾肾，调和阴阳的方法，利用补阴药的气化和补阳药的生化功能，对机体阴阳调节起协同作用，实现阴阳动态平衡的重建，往往可改善病情[8]。另外，中药的四气五味、升降沉浮等理论，是体现中药药效作用的重要方面，药物的偏性可推动机体的阴阳自和机制从而产生治疗效应；故在遣方用药方面，禤教授提出既要重视方中药物君臣佐使关系的调和，又要注意药味和剂量的配比，以免纠偏太过。

共性思维

中医是一门经验科学，一开始就是从整体观的角度看待事物，随着临床经验的增多及认识的加深，逐步演变出辨证论治的思维认识，其理论随着社会和实践的不断发展进步而逐步创新提高。共性思维是以整体、宏观的视角，辅以辨证论治的理论依据，从具有千差万别特征的事物中，加工总结临床相似事件，发现其共同特征和特性，从而可以用某种类似的方法来帮助指导这类事件的处理。禤教授认为体现中医共性思维的就是证候理论，异病同治则是以此思维为基础的特色治疗方法。

证候是对疾病生理病理变化的整体性概括，其随机体的功能改变而呈动态变化。中医证候从宏观表征对机体状态进行认知和分类，注重整体把握人体功能状态，因而存在共性的内在基础。禤教授在长期的临床实践中发现，许多皮肤疾病往往具有相似的核心病机，故在辨证的基础上，可将其划分为同一证候类型，异病同治。如湿疹、荨麻疹、银屑病等多为风湿热毒郁结肌肤而发病，临床多辨证为风湿热证，治法为解毒化瘀，利湿通络[9]；痤疮、脂溢性皮炎等多主由肾阴不足、相火过旺引起，多归于肾阴虚证，治则是滋肾泻火，凉血解毒[10-11]；斑秃、脂溢性脱发、产后脱发等常伴有腰膝酸软、耳鸣目眩、遗精滑泄、失眠多梦等症状，当属肾气不足证，治以益气固肾养血[12-13]；难治性免疫性皮肤病如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等多病情缠绵、反复发作、耗竭肾元，往往导致肾阳亏虚证、肾阳虚水泛证，宜温阳补肾之法[14-15]。另有部分病人精神压力大、忧思过度，郁久化火，暗耗阴精，发为阴虚内热证，治法则为滋阴降火法。

模式思维

模式是人类学习知识的必然途径，也是从古至今人类通过人脑、书籍等各类载体承载、继承人类文明的必然要求，是人类思维在长久进化中的必然结果。禤教授主张以灵动、发展的眼光来看待和解决中医学术问题，中医作为一门经验科学，数千年的经验积累必然要求其要发展出一套适合自己的理论模式结构。中医模式思维的产生，是一个从低级到高级的过程，最初中医的模式结构为“阴阳”这一简单矛盾框架，后来发展为木火土金水五行理论，由于对个体及微观方面的指导有限，后世又不断“添砖加瓦”，形成脏腑、气血津液、经络穴位等模式，将复杂凌乱的临床诊疗论述精炼成条理清晰的纲要性指南。历代医家总结出丰富的临证经验，在模式思维的指导下，将零散的、无序的经验智慧知识片段进行抽象化、框架化、标准化、系统化提炼，通过反复实践形成了固定的模式思维格式，且被后人不断的吸收和改造，经过长期积淀形成某种成熟的模式知识链，使之能够被后世准确的模仿和掌握学习，从而在历史的长河中得到传承。中医辨证论治的关键环节是模式思维的突出体现，而模式命名或口诀化，也是形成模式思维的一种有效办法，如《药性赋》《汤头歌诀》等中医典籍，化繁为简，利用歌诀的形式使数千种中药及复方能被容易掌握，这种模式思维同其他学科思维有极大不同，很大程度上简化了理论知识，促进了中医的理论知识的结构优化、促成传授方式的转变，为中医的发展和广泛传播奠定了坚实基础。

禤教授认为模式思维广泛应用也存在其弊端。一方面，学习者可借助既成模板来帮助理解中医理论，并以此为基板来创新加工新的临床认识，使已学到的知识和临床思维得到序贯联结；另一方面，过于依赖模式思维，必然使思维陷于定型，遇到问题，总是试图将其纳入某个模式，如所遇问题为非常规问题，则往往思路凝滞，不知所措，这也是当今中医教育的一个弊端，受应试教育影响，日常中医教学活动常常重教材而轻临床，忽略对学生中医临证思维的培养，缺乏思考的灵活性和创新性，缺乏打破常规的勇气，使临床思维趋向于僵化与保守，阻碍中医人才的培养。

综上，禤教授学术上主张兼容并蓄，博众家之长，融会新知，勤于临证，在长期实践中总结的整体、辨证、平衡、共性、模式思维是其对中医临证思维的精辟归纳和独特见解。当前中医学正处于既要保持传统特色又要现代化的境遇之中，通过“形而下”式的临床实践及试验研究等手段已取得许多突破性进展，但仍未深入触及中医现代化之精髓内核，用一些数据和公式来阐释中医学的博大内涵仍显苍白。学习掌握“形而上”的中医临证思维，有助于中医在现代化的进程中以新的视角展现其古老而常新的思想，有助于使传统概念表达的中医药理论之科学内涵更容易被现代社会普遍理解和接受，以期为提高临床医师的中医临床思维水平和实践能力提供借鉴。

参考文献

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