危柏亘《平脉辨证法》绪论 | 山海精舍

大家好，欢迎来到柏亘中医《平脉辨证法》课堂。我们今天将要为大家开启认识中医脉诊崭新的一页，我相信通过我们《平脉辨证法·上》的学习，大家很快就经能够熟悉、掌握中医临床中二十八个基础脉象，以及其他相关的很多中医脉学知识了。看到我们会员群里边大家每一天如火如荼的聊心得体会、聊病案、分享自己成功的平脉辨证医案，那份欣喜，我心里是非常高兴的。

    

通过我们对二十八脉的学习，将教你平脉的方法，准确认识二十八个基础脉象的每一个“象”，在充分认识这些“象”之后，我们才可以做到了然于胸，不再指下茫然。纵观整个中医传承历史及当代各大中医医家，对脉诊研究者颇多，但以《伤寒杂病论》、《脉经》为基础而形成的完整“平脉辩证体系”者鲜亦。

当你学习完《平脉辨证法·上》之后，相当于你掌握了一部武林绝学的基础招式，可以清晰的认识到二十八脉在指下的成象，这仅仅是个开始，也是中医脉诊中最为重要的基本功。

    

二十八基础脉象，就像是是英语的二十六个字母一样，她是汇集形成脉象单词，脉象短语，最后汇集成为万卷书的基础元素。

同时，她也象征着医生查找患者生理、病理、病因、病机的发生、发展、当前状态以及预后转归的密码语言，通过医者对密码语言的破译给我们临床辨病，辨证、遣方用药提供最为直接而有效的证据。

    

首先我们从历史的角度来讨论这些问题。

   

在《伤寒杂病论·第二卷·平脉法》中说到：

问曰：脉有三部，阴阳相乘。荣卫血气，在人体躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。随时动作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常，尺寸参差，或短或长。上下乖错，或存或亡。病辄改易，进退低昂。心迷意惑，动失纪纲。愿为具陈，令得分明。

    

从文中我们可以很清楚的知道，张仲景首先阐述了平脉法的中心思想，阐述了人体气血运行，呼吸出入对脉的基本的一个阐述。

    

我们接着往下看：

【师曰】子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉。变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则牢坚；沉潜水蓄，支饮急弦。动则为痛，数则热烦，设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然，邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度藏府，独见若神。为子条记，传与贤人。

    

很可惜在《伤寒论》当中的平脉法、辨脉法，有很多精彩的内容，在后世的一些解读当中，对此篇章的内容解释甚少。就包括我们当今所看到的一些医家和医学教育家都是把平脉法、辨脉法这个头——其实它是《伤寒杂病论》的头，也是最具有核心价值的东西——给砍掉了，而皆从太阳病篇开始讲，所以也就失去了《伤寒杂病论》最真正的本意。

    

脉有三部，“寸、关、尺”也，这个也是临证脉诊的大纲，所谓“三部合参”就是这个意思。在原文当中，“效象形容”，这个“效”通肖，是以具体事物的象来形容脉的形态、成象和在指下的一个感觉。

“进退低昂”，它代表脉率是变化的，它是指脉率是变化的，有快有慢，有沉有浮这样的。然后还有就是“漏刻周旋”，漏刻是古代的一种水制的时间衡量器具，相当于现在的表、钟等计时器，滴多少滴水下去为一刻，每百刻为一昼夜，相当于现在计时的24小时。“水下百刻，一周循环”，意思代表一个昼夜，全身气血运行循环一周，复于寸口。也就是我们常说的“周天”的概念。

    

整个人体它是一个复杂的系统，我们要通过脉象来反映气血的变化，疾病的发生发展还是有相当难度的。我在初级篇也讲过，在《伤寒杂病论》之前，医生他普遍是采用了一个遍诊法，通过一个广泛的诊断方法采集证据，获取疾病治疗所需要的信息。

    

但是这种遍诊法它是从人迎、寸口、趺阳，比较繁琐，而且复杂。比如说我们现在用于临床是非常难于推广的，直到后来《难经》，秦越人扁鹊他开始参讨寸口脉法，而

后到张仲景是推广、完善了这个寸口诊法。《伤寒论》之后，寸口脉诊法就沿用至今。也只有寸口脉诊法取代了我们以前所用的遍诊法，才使得寸口诊法成为了我们中医脉诊的主体。

    

因为寸口脉法它有很多优点，方便易行，准确性强，而且它可以全息的反应我们身体各部的疾病，所以它的临床价值很高。以致从《难经》开始，到《伤寒论》之后，

寸口脉诊法就流传至今。

    

我们通过现代科学的检验，检测设备，可以清晰的知道，我们寸口诊法对很多的形质性的病变可以精确的掌握。

比如说我们在前半课程当中以及我们会员群当中，大家每天都讨论的很激烈的就是说，比如乳腺增生、胆结石、肾结石等等。前几天有个师友过来到我诊所的时候，手搭上去，五秒钟，就知道左侧，还是右侧乳腺增生，其中有一个腰椎是突出的，然后患有慢性盆腔炎。其实我们整个脉诊过程是很快的，就是三五分钟，相当于把B超也做了，X光也做了，甚至把CT也做了。这个就是我们结合现代医学所得到的形质病变的全息反应。

   

通过我们临床观察，中医脉法在诊断气化状态、形质改变、神志异常的病理表现，在寸口脉法当中是体现的淋漓尽致。

    

“子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关。”他强调了脉诊独取寸口的重要性。在脉独取寸口，以及寸口分寸关尺三部的理论。

我们刚才讲了，在《难经·第一难》他就指出了：独取寸口，以决五脏六腑生死之法。《难经第二难》同时论述了：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。但是在寸口脉真正要应用于临床，最初还是从张仲景开始描写的最多的，最完善的。

脉为什么要分三部呢？它就是一个三元法，也是三才，天地人。三才归一于太极，阴阳相乘为阴阳法。所以太极法、阴阳法揭示的是状态，而三才揭示的是过程，所以它可以更真切全面的了解人体气血的变化，这也就形成了我们“中级篇”的核心辨证思想：《辨阴阳法》。

    

脉有三部分为寸关尺，比如《医宗金鉴》里面讲：此总序平脉之根源，借问答疑以示法也。三部者，寸为上部，关为中部，尺为下部，三部极地，阴阳树立，上部为阳，下部为阴，阴阳平则相宜，阴阳偏则相乘。相宜则和，相乘则病。

所以在原文当中，他还提出了什么呢？我们刚才看的：一时之间，变无经常，尺寸参差，上下乖错，病辄改易，进退低昂。他这些描述的是一些反常的现象，来阐述变化相乘，阴阳相干的病理脉象。

    

另外平脉法还指出了：设有不应，知变所缘。提示我们脉诊需要知常达变。也就是说我们脉诊这个东西，它不是一个完全量化的东西，它是不量化的东西。比如我们说细脉，你在脑子里面对于细脉也不能形成一个固定的概念。比如说有力的脉，那么什么叫有力的脉？那么力度多大才算有力呢？

    

这个我们都要辩证的看待。我们在千聊直播间有一个公开课，就是高热生死案这个课，我们看到这个患者她的脉细，因为她长期发烧，发烧时间长达两月之久，在四川省华西医院重症监护室里已经抢救治疗了十九天。但是没有结果，让她出院。其实是家属自愿出院的，家属在描述的时候说：再不出院，肯定就死在那。然后说回家找中医，然后邀请我去看。

那个脉摸着很细了，仍然每天发烧，那么西医确实是什么都查完了，但是查不到原因，只是说不明细菌感染。患者躺在床上，一点力气也没有。我们在脉诊的时候，这个脉细弱。当然脉细弱无力，我们肯定就要想到患者是阳虚或者是阴阳两虚，我们可能会及时去补气，扶阳补气，养阴这些东西。那么我们开的是什么处方呢？

我们开的是增液承气汤。为什么呢？就是知常达变。因为我们在脉诊的时候，诊到她的病脉出现在左尺脉，有可下之证。有可下之证的同时她又表现了一个阴阳两亏。所以我们就进行了急下。在当天晚上服用了增液承气汤加味之后，连续拉了十四次又稀又黑又臭的大便。当晚就没有发烧了，所以这个也是揭示出我们在临床当中活学活用。

    

在《脉经·序》里面他又说了：脉理精微，其体难辨。也就是我们刚才讲的脉这个东西不是一成不变的。“弦、紧、浮、芤，辗转相类。在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见。”这个脉诊，我们在临床当中都可以看到，脉都是以一种复合的形式出现的。

   

也就是说在历史当中我们经常听到二十八脉的一个描述，这个在讲，那个在讲，其实他最后都是一个复合脉象，所以我们提出了复合脉象法的一个概念。

    

然后在复合脉象法里面它包含了什么呢？

它包含了当前体质状态，包含了当前病理状态，包含了当前形质状态，包含了当前气化状态。所以它有“数候俱见”。所以我们从《脉经·序》里面可以看到。然后还有就是“异病同脉者乎”，也就是说我们在治疗病的时候，很多时候疾病的病理生理表现不同，它给予我们的症状信息不同，而它是同一个脉。

比如我们在讲到的这个葛根汤法里面，它既可以治疗闭经，还可以治疗鼻炎，还可以治疗颈椎病、腰椎病，还可以治疗乳腺增生。它可以治疗的病太多了。那么我们如何去知道他适合哪一个方？哪些药来进行治疗。所以脉诊它是一个以不变应万变的法则。

我们接着看：“夫医药为用，性命所系。和、鹊至妙犹或加思；仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。”所以说有的东西，它表现虽然不同，但是我们有疑问的时候，我们要知道它其中最根本的原理，最根本的病机在哪里。“故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。”

    

所以张仲景他的学术思想是非常的有指导意义，我们从《脉经》的描述，可以看出张仲景他具有非常高明的诊脉技术。所以我们现在很多是在参讨方证辨证法。辨方证它是一个局限的东西，方证它是一个张仲景给你六经病的一个范例。

所以我们读张仲景的著作，我们学习《伤寒论》，学习脉诊，都要从脉象着手，必须脉证合参，从脉证中反复求证，重在鉴别。只有鉴别精准，才能辨证无误。所以说你方证辨证，包括其他的辨证法，你只要不是平脉辨证法。你遇到复杂，多经同病的时候，你就会辨的非常混乱。面对患者给你诉说两小时的主证，你会觉得似是而非，这个方证也像，那个方证也像。

所以张仲景他非常强调脉诊的应用，从这一点我们也可以看他在《伤寒杂病论》原序中的批评，他说：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。”

那么这个“务在口给”是不是我们现在方证辨证法的一问一大堆症状，假意的摸摸脉，其实他不懂。“相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”人家都告诉你，你这个要鉴别死生，要治病，确实困难。有的时候你有效，有的时候你没效。

    

另外《伤寒论》首卷便是：辨脉法、平脉法。所以我们说现在研究《伤寒论》的方法，它把这个头给砍掉了。头是大脑嘛，大脑都砍掉了，你仅仅剩下四肢。那你出来的学术，就是个残缺的东西。

所以张仲景为什么将它位列在篇首？他的目的就是让你先学这个，但是现在的人都是在走捷径，学了后面一点东西，能治几个典型的方证表现的，然后就自以为是，整天就意淫在这种似是而非，仿佛有效的这种概念当中。所以他这个平脉法、辨脉法，他是在为后面的各经病篇章提供一个解读方法。这个方法就是我们今天讲的平脉辨证法。

   

所以这段话对于解读《伤寒杂病论》，剖析张仲景学说思想，有着非常重要的一个指导意义。其实张仲景是有非常高明的一个脉诊技术，要不然他把这个平脉法、辨脉法写在卷首干嘛？所以我们读他的著作，就必须要从脉象着手，必须要脉证合参，从脉证中反复求证，重在鉴别，只有鉴别精准，才能辨证无误。而平脉辨证法，才是《伤

寒论》最核心，最有价值的思想。

    

我们今天看到《脉经》的内容与《伤寒杂病论》的内容是相互夹杂在一块的，很多章节甚至都是完全相同的。所以后世有学者，比如清代方有执、喻嘉言这些医家他们是怀疑王叔和作伪了《伤寒杂病论》，认为《伤寒杂病论》中的许多内容都是托名于张仲景，而本来不是张仲景的，有假以发挥之嫌。

其实不是，王叔和在《脉经·序》里边早就说的很清楚了，他指出了：“今撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷。百病根源，各以类例相从；声色症候，靡不赅备。”

什么叫类例？《伤寒杂病论》从辨太阳病篇开始，就是类例，所以我们就是在一直强调这个问题。《伤寒杂病论》它的辨六经病，它的那些条文都是类例。张仲景他在给你举例。

    

《脉经·卷三》在的结尾的时候写到：“上《素问》、《针经》、《张仲景》。”王叔和明确的说到：上面的内容来自《素问》、《针经》（就是《针灸甲乙经》），还有《张仲景》的东西。因为当时这个书还没有编撰名字叫《伤寒论》，因为王叔和撰次的时候，他是直接引用了张仲景的名字。

    

所以《脉经》的成书，它和《伤寒杂病论》都是一样的，也是一部集远古以来的医学大成之作。而《脉经》里面很多的内容为我们后来学者学习领会张仲景的思想，提供了一条相当便捷的道路。

比如对《伤寒杂病论》的“伤寒”一词的理解，歧义百出，联系各条文之间的照应，实际上“伤寒”仅仅是从应用六经辨证中的一个病类的一个例证而已。所以我们说万病有寒气，也有这个意思。

    

由于版本流传的失误，是导致经方辨证论治体系学习不全，应用不效，而对经方的整个价值产生怀疑并形成恶性循环的根本原因。其实经方它并不是一个方，而是包含了整个辨证论治体系，它的核心思想就是平脉辨证法。而平脉辨证法到今天已被我们丢的七七八八了。

    

自金代成无己开始，伤寒学术的注家们就各抒己见，甚至断章取义。完全是曲解了王叔和编次张仲景著作的思想。甚至后世的一些版本删除了《平脉法》、《辨脉法》、《可下不可下》、《可汗不可汗》等等章节。单纯的从类方、类证编次《伤寒论》。如明代黄仲理的《伤寒类证》、徐灵胎的《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞的《类聚方》。

包括我们现在所看到由国内许多国医大师共同编撰的由人民卫生出版社出版的《伤寒论解》，它也是从太阳病篇开始的，前面那些重要的内容根本没有讲。

   

像这一类节选注释《伤寒论》的方法，无疑是把经方的思维简化，尤其是日本汉方医学的发展模式，对当代中医学者更是产生了非常深刻的影响。

   

她直接反映在中医教材的编制以及研究应用等诸多方面。由于这种人为的破坏割裂，篇章与篇章之间、条文与条文之间缺少有机联系。造成我们学习，只是学习了一个残本，学习欠完整，曲解解读，导致我们应用思维的局限。

解读《伤寒论》的病脉证并治。病、脉、证、治这四个字是它的核心思想。正确认识《伤寒杂病论》确立的经方辨证论治思维体系，是我们这代中医人的历史责任。《平脉辨证》思维模式，以不变应万变。

“脉证思维”，它既包含了“六经气化，方证范例，五行形质，三焦辨证和卫气营血”。它是中医的核心辨证思维的综合技术应用手段。从我们翻开《伤寒杂病论》：辨某某病脉证并治：某某病脉证并治第x的篇首，一目了然。

所以这个篇首的提示对于正确理解张仲景学术思想，以及拓展中医多维度的《平脉辨证法》思维是至关重要的。所以我经常在讲，中医的思维是一个多维度的思维，它不是我们看到的一个现象，三维立体的像西医那样，这个是至关重要的。

    

比如现代某位经方大师提出：“辨方证是辨证的尖端。”但是在中医临床中，因为“方证辨证法并非《伤寒杂病论》的核心辩证思维，导致盲人摸象般的辨证法用于临床，使得很多复杂的多经同病，在错综复杂的症状群表现下，似是而非，根本不会有精准辩证。

所以说我们要批判这种盲从的学习思维模式。这种思维在模式下的中医无疑把《伤寒杂病论》的核心辨证思想从广义到狭义的一个恶性引导，从而使中医进一步走向边缘化。

  

从《伤寒杂病论》整本书的编排体例，我们可以发现，全书的内容它确实只强调了一个主题：首先什么病？什么脉？表现什么脉，怎么治？所以病、脉、证、治这四个字蕴含了深刻的意义。如果是实际应用平脉辨证法，你会发现《伤寒杂病论》所建立的辨证论治体系的完美。

这样你才能够对张仲景在序言中所谓：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”你仅仅凭借那么一点症状，你凭什么“见病知源”？那么何谓“见病知源”？

我们今天可以深切的感受到，也就是只有通过平脉辨证法才能够对疾病的发生、发展、转归、预后做到指下清晰，心中了然。

危柏亘2019手8月于成都

文字略有删改