云阁藏本 《伤寒杂病论》平脉法讲解

南方医科大学中医药学院 杨运高

一、白云阁藏本 《伤寒杂病论》平脉篇简介

（一）白云阁藏本 《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》在我国医学史上具有极高的学术地位。民国著名学者章太炎先生曾经评价：“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚。他书或有兴废，《伤寒论》者无时焉可废者也。”

白云阁藏本《伤寒杂病论》是医圣张仲景《伤寒杂病论》第十二稿，由仲景第46代孙张绍组所藏，并于光绪二十年传与桂林左盛德。根据是书桂林左盛德序云：“余闻吾师张绍祖先生之言曰：'吾家伤寒一书，相传共有一十三稿，每成一稿，传抄殆遍城邑，兹所存者为第十二稿，余者或为族人所秘，或付劫灰，不外是矣；叔和所得相传为第七次稿，与吾所藏者较，其间阙如固多，编次亦不相类，或为叔和所篡乱，或疑为宋人所增删，聚讼纷如，各执其说；然考晋时尚无刊本，犹是传抄，唐末宋初始易传抄为刊刻，遂称易简，以此言之，则坊间所刊者，不但非汉时之原稿，恐亦非叔和之原稿也。”可见，张仲景《伤寒杂病论》成书后，一共有13稿，其中1-6稿，8-11和第13稿佚，第7稿传与王叔和，再由宋代林亿、明代赵开美等人校正整理后传于世（即我们现代通常所说的《伤寒论》和《金匮要略》通行本）。第12稿传与张绍组，再经左盛德（桂林）、罗哲除、罗继寿而流传至今（即白云阁藏本《伤寒杂病论》）。

现行版本《伤寒论》和《金匮要略》其内容合并起来也只有白云阁藏本的三分之二，且两书条文重复，错讹、佚文、衍文不少，给研究和运用带来了困惑。白云阁藏本因是仲圣后裔世代相传之手抄秘本，可信度高，且篇目完整，病证齐全，保留了不少失传的经方。

通行本《伤寒论》凡十卷，二十二篇，主要包括辨脉法、平脉法、伤寒例、辨痉湿喝脉证、辨三阴三阳病脉证并治、辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复病脉证治及诸“可”与“不可”等内容。至于《伤寒杂病论》中“杂病”的内容，经后人整理分为三卷：上卷论伤寒，中卷论杂病（兼有部分外科及妇产科病症），下卷载药方，改名为《金匮要略方论》并流行于世。

（二）平脉篇简介

作为里程碑式的医学著作，《伤寒杂病论》独创了六经辨证论治体系，在这个体系中，脉诊是重要的组成部分。《脉经》是西晋王叔和撰于公元三世纪,我国现存最早的脉学专著，本书集汉以前脉学之大成。在《脉经》中，王叔和继承张仲景学术思想,大力推广平脉辨证方法。林亿等人在“校定脉经序”赞叹：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。”清代医家徐大椿说：“苟无叔和，焉有此书”。因王叔和系张仲景学生，其脉学上的成就得益于张仲景，从此也可以窥见平脉法之影响深远。

张仲景平脉法共二卷，为白云阁藏本《伤寒杂病论》开篇之作。白云阁藏本《伤寒杂病论》前三卷是平脉法（卷一、卷二）、六气主客、伤寒例、杂病例（卷三）。分别论述了伤寒与杂病的发病、诊法、治法与基本原则，相当于全书的“总论”。

 白云阁藏本《伤寒杂病论》首列平脉上、下两篇（约9000余字），堪称中医史上最早将诊脉方法与临床实践相结合的脉学文献。从是书的编排体例，也可见仲景对脉学的重视。仲景的弟子王叔和著《脉经》，于卷五“张仲景论脉第一”将平脉篇的内容收入其中。

 平，《中华大辞典》“通辨”。知“平”即“辨”之义。“平脉”即辨脉。方有执释平脉为平人之脉,误也。他说：“夫传不可以先经,论脉亦无先各脉而后平脉之理……皆非叔和之旧,其为后人之纷更明甚。”正是由于他对“平脉”的误读以及没有见过白云阁藏本《伤寒杂病论》，所以他认为通行本《伤寒论》辨脉法后的平脉法是后人所加，也就不足为奇了。

二、张仲景脉学的贡献

 平脉法作为珍贵的脉学文献，是张仲景脉学的核心内容，其对脉学的贡献主要有以下几个方面^[1]：

1. 构建了以寸口脉为核心的脉学体系。

《难经》对《内经》脉学体系进行了整理和创新，其中最为重要的贡献则是对《内经》曾提出的“寸口脉法”有所发展，明确提出“独取寸口”的诊脉方法，系统论述了切脉独取寸口以诊断疾病的原理，并具体描述了正常和异常的脉象及其临床意义。《难经》舍弃了《内经》复杂的“三部九候”全身遍诊法，而代之以简便易行的“独取寸口”法，是脉学的一大进步。但《难经》毕竟是解经之作，虽有部分内容为《素问》、《灵枢》所不载，但绝大部分内容还是对《素问》、《灵枢》经文的解释与发挥。有人甚至考证认为：“《难经》是以浮取为寸，沉取为尺，介乎浮沉之间者，乃是关位” 。所以只有到了仲景时代，寸口诊法才真正在临床得到推广应用。《伤寒杂病论》中提出26种脉象，涉及相兼脉已达5 0余种，书中提到的脉象绝大多数属于寸口诊脉法，进一步分出寸、关、尺部及浮、中、沉的取脉法，如《平脉法》：“脉有三部，尺寸及关”，“脉分寸关尺，寸脉分经以候阳，阳者气之统也；尺脉分经以候阴，阴者血之注也；故曰阴阳。关上阴阳交界，应气血升降，分经以候中州之气。”可见，仲景脉法中，已经将寸口脉的寸、关、尺三部与五脏六腑、三焦以及疾病所在等包括在内，作为脉诊的重点，故仲景在《平脉法》上卷中称道寸口诊法为：“子之所问，道之根源”。

2. 阐明脉象形成机理。

《平脉法》把脉诊的作用上升到一个非常高的地位，指出：“欲知病源，当凭脉变”。脉诊为何有这么大的作用？仲景脉学认为：气血运行是脉象形成的主要因素，气血亦是疾病发生、发展的原因。故“病变百端，本原别之。欲知病源，当凭脉变。平脉法揭示了脉象形成的生理、病理机理，指出：“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见。气血有盛衰，脏腑有偏盛。气血俱盛，脉阴阳俱盛；气血俱衰，脉阴阳俱衰。气独盛者，则脉强；血独盛者，则脉滑；气偏衰者，则脉微；血偏衰者，则脉涩；气血和者，则脉缓；气血平者，则脉平；气血乱者，则脉乱；气血脱者，则脉绝；阳迫气血，则脉数；阴阻气血，则脉迟；若感于邪，气血扰动，脉随变化，变化无穷，气血使之”。

3. 提出了许多诊脉的基本原则和方法，这些后来都成了脉学的理论框架。例如：

（1）寸口脉三部九侯诊法。原文：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”；“脉有三部，尺寸及关”；“三部不同，病各异端”。张仲景的寸口三部九侯诊脉方法，除了简便适用外，一个最大的特点是把它与脏腑经络紧密结合起来，寸关尺分别候上、中、下焦；浮中沉分别候皮肤经络、六腑、五脏。

例如原文：“脉阴阳俱弦，无寒热，为病饮。在浮部，饮在皮肤；在中部，饮在经络；在沉部，饮在肌肉；若寸口弦，饮在上焦；关上弦，饮在中焦；尺中弦，饮在下焦。”

原文：“问曰：《经》说脉有三菽、六菽重者，何谓也？师曰：脉，人以指按之，如三菽之重者，肺气也；如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也；按之至骨者，肾气也。假令下利，寸口、关上、尺中悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头，肾气也，若见损至脉来，为难治。”

（2）脉象之间的比对、鉴别方法。

①相似脉的鉴别。例如弦脉与紧脉，原文：“弦者状如弓弦，按之不移也；紧者如转索无常也”。 弦脉以脉硬有形、端直以长为脉象特征，紧脉以紧张有力、绷急弹指为脉象特征。《濒湖脉学》云：“紧言其力，弦言象”，这是弦紧两脉辨别的要点,但比较抽象，不好理解。本条指出弦脉的特点是状如弓弦，按之不移；紧脉的特点是状如转索，变化无常（快），在临床中就容易掌握。

    ②脉象之间的比对，例如原文“问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大、小、浮、沉、迟、数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。寸、关、尺三部脉脉象相似，大小、浮沉、迟数同等，说明邪正并未发生偏胜，即原文说的“阴阳和平”（并非真正意义上的阴阳和平），虽外见寒热不解，未至交错，易于治疗。即使寒热较甚，也可以治愈。 再如原文：“师曰：人迎脉大，趺阳脉小，其常也；假令人迎趺阳平等为逆；人迎负趺阳为大逆”。

③呼吸定息的方法，例如原文:“荣卫血气”随“呼吸出入”而“上下于中”。是以脉气之流行，与气息相关，即以平人之正常呼吸，测知病者之脉搏至数。并强调:“呼吸者，脉之头也”。《医宗金鉴》云:“非呼吸不能定其至数，持脉时必以此始，故曰:呼吸者，脉之头也”。

（3）纲脉的概念。原文：“问曰：脉有阴阳，何谓也？师曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；凡脉沉、涩、迟、弦、微，此名阴也”。脉学系统是一个非常复杂，难以掌握的体系。张仲景创造性提出以阴阳来对脉象进行分类，这是后世纲脉的雏形。脉分阴阳，可谓执简驭繁，提纲挈领。

（4）四诊合参的原则。原文：“夫色合脉，色主形外，脉主应内”；“能合色脉，可以万全” （脉色合参）。原文：“师曰：相体虚实，察病轻重，采取方法，权衡用之，则无失也”（脉诊、问诊、望诊合参）。

（5）脉证相应（合）的原则。

①脉与证候相应：原文：“风则浮虚，寒则紧弦，沉潜水蓄，支饮急弦；动则为痛，数则热烦。设有不应，知变所缘。” 

②脉与脏腑相应：原文：“肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常”。

③脉与四时相应：原文：“问曰:二月得毛浮脉，何以处言秋当死?师曰:二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也。肺属金，金来克木，故知秋死。他皆仿此。”

④脉与体质相应：原文曰：“师曰：脉，肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之。”

（6）脉重胃气的原则。仲景脉学中有一个重要原则是重视胃气，为什么这么说呢？仲景脉学虽然强调寸口脉诊法，但在平脉法中却用了大量的篇幅来论述趺阳脉，目的只有一个，重视脾胃之气在脉诊中的作用。趺阳脉又称冲阳脉，位在足背胫前动脉搏动处，属足阳明胃经。趺阳脉的正常脉象特点是脉来和缓，不数不浮。故原文曰：“趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾”。后世脉学中正常脉象的三个特征之一的“胃”，理论根源于此。再如：“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。”寸口的少阴脉虽然正常，但如果趺阳脉不正常，“其病在脾，法当下利”。

（7）脉随证转的原则。《平脉法》认为脉象“一时之间，变无经常”，下卷以疟疾为例，提出脉学上的一条重要原则：脉随证转。原文曰：“师曰：发热则脉躁，恶寒则脉静，脉随证转者，为病疟。”疟疾的病机是寒热往来，脉数急为躁，主热；脉迟缓为静，主寒。《金匮要略·疟病篇》：“师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒”。脉随证转揭示了脉象具有动态性，证变脉亦变。例如四逆汤、通脉四逆、白通汤，脉象就在不断变化。再如麻黄汤、麻黄附子细辛汤的脉象也是在动态变化。所以我们中医看病几天就要复诊一次。 

（8）诊脉 “当取太过不及”的原则。原文：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”（《伤寒杂病论》辨胸痹病脉证并治篇）原文：“何谓阳脉不足？师曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也，何谓阴不足？师曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阴脉弱者，则血虚。血虚则筋急也。其脉涩者，荣气微也。”“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”“寸口脉浮而大，有热，心下反鞕，属脏者攻之，不令发汗。”

4.补充创新了脉学内容。脉学经过《黄帝内经》、《难经》后，虽然有了很大的进步，但作为一个临床应用系统，还是存在明显不足。平脉法从临床出发，补充了许多新的内容。例如：

（1）关于情志变化的脉象，原文指出：“问曰：人恐怖者，其脉何状？师曰：脉形如循丝累累然，其面白脱色也”。“ 问曰：人愧者，其脉何类？师曰：脉浮而面色乍白乍赤也。”

（2）奇经八脉内伤的脉象，原文指出：“问曰：八脉内伤其脉何似？师曰：督脉伤，尺脉大而涩；任脉伤，关脉大而涩；冲脉伤，寸脉短而涩；带脉伤，脉沉迟而结；阳跷伤，脉时大而弦；阴跷伤，脉时细时弦；阳维伤，脉时缓时弦；阴维伤，脉时紧时涩。”

（3）五脏的平脉、向愈脉、病脉及死脉，例如肝脉，原文指出：“师曰：肝者木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死。”

（4）以脉诊断伏气病，伏气病源于《内经》：“冬伤于寒，春必病温”的理论，对其诊断，古代多“以意候之”，带有很大的推测性，《伤寒杂病论》强调“当须脉之”，并指出了其脉象特征是“微弱”，少阴精气亏虚的缘故。

（5）越位脉，原文：“假令濡而上鱼际者，宗气泄也；孤而下尺中者，精不藏也。”

（6）残贼脉的概念和发病特点，原文：“问曰：脉有残贼，何谓也？师曰：脉有弦紧浮滑沉涩，此六脉，名曰残贼，能为诸脉作病也。”