|
（十二）脉迟 《脉经》释象：“迟脉，呼吸三至，去来极迟。” 又说“缓与迟相类。”故迟脉为缓之又缓，是脉率最缓慢者。《辨脉法》云：“其脉沉而迟者，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧”。故迟属阴脉类，为阴结之象，主寒湿在里。 脉法 《辨脉法》：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。假令脉迟，此为在脏也。” 《平脉法》：“诸阴迟涩为乘脏也。” 解读： 脉迟为阴，阴盛则寒。故据脉迟之象为阴结之理，可以判别脏腑之病，《脉经·辨藏腑病阴阳大法》篇载：“脉何以知脏腑之病也？然，数者，腑也；迟者，藏也。数则有热，迟则生寒。诸阳为热，诸阴为寒。故别知藏腑之病也。脉来浮大者，此为肺脉也。脉来沉滑，如石，肾脉也。脉来如弓弦者，肝也。脉来疾去迟，心脉也。脉来当见而不见为病。病有深浅，但当知如何受邪”。此从脉数与脉迟的对比，告诉辨识阴阳寒热的最为简单的方法，同时从肺、肾、肝、心脉的本脏之象结合阴阳之理告诉如何辨识脏腑病变。腑为阳，其脉数，脏为阴，其脉迟，脉之太过与不及皆为病。所以说：“假令脉迟，此为在脏也。”又，脏为阴，腑为阳，脉之迟涩属阳气不足之象故为阴，阴之为阴为加乘，属本脏不足之脉，因此谓：“诸阴迟涩为乘脏也。”由此可据，脉迟与心阳虚衰有关。 1、脉迟，独见主阳明病中寒 《辨脉法》：“脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解；紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重，脸内际黄者，此欲解也。” 相关经文： 195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”同载于《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇。 208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。” 234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。” 333条：“伤寒脉迟六七日，而反黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。” 解读： 迟为阴结，为阴寒盛之象。《辨脉法》谓“脉迟，至六七日不欲食”。此为寒伤胃气。阳明病胃家实，脉为大。190条谓：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”脉迟为寒，故阳明病见之，属阳明中寒。寒困于里，阳郁不宣，脏虚腑实，表现为脾胃气机升降不利，水谷运化不及，故脉迟示阳明病寒湿阻滞气机之象，所以195条、208条、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇都现寒郁化热、气滞不通，虚中夹实的“腹满”或“胸胁满”之证。而234条阳明病脉迟而“汗出多、微恶寒”，属于53条所谓“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。”故以此断定“表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此脉迟，乃提示荣中寒。333条脉迟示本为阳明中寒，却误下寒凉，是犯“虚其虚”之戒，“腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”，判定胃气将绝，是回光返照。 2、迟的兼脉 （1） 脉迟而滑 示寒郁化热，阳明病腑实燥结 相关经文： 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。 解读：迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结的寒郁化热，导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。 （2） 迟浮弱 示寒滞阳郁，阳明病中寒 相关经文： 98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三日下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。” 解读： 脉迟主阳明病中寒，浮示阳气上浮，弱为阴阳俱不足，故脉迟浮弱，为寒滞气机、阳郁不宣、湿热交困之象，提示阳明病中寒，符合190条谓“不能食，名中寒”的诊断。况且259条更有提醒：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此条文未处方，但言“柴胡不中与也”，但平脉知机，治当从温阳健脾，分利水湿，宜茵陈术附合五苓散。 从244条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”之类的脉法对应可据，此98条“脉迟浮弱”当寸迟、关浮、尺弱，寸为上焦寒应“恶风寒、颈项强”故缓，关为气滞应“胁下满痛”，尺弱为阳不足应“小便难”。凡经文中脉兼多象者，皆可以寸关尺三部对应，从三部脉象中不仅知脏腑病机，也可知病候，此即平脉辨证法的精妙，诚所谓“料度腑脏、独见若神”绝非想象。 （3） 迟而缓 示脾胃不足 相关经文 《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经则身痒而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸满而短气。” 解读： 此经文属脉法解读。“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风 ”，因脉迟而缓为脾胃不足之象。脾胃为气血化生之源，脾胃虚则营卫不足，血虚气少，肌腠空虚，卫表不固，寒邪易侵。从“寸口脉迟而缓”主脾胃不足的体质类型，分析其相应的致病机理。 故此分析，寒邪在表，则“邪气中经则身痒而瘾疹”，寒邪入内，则“心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”据此可知“身痒而瘾疹”不全属“瘀热在里”、血热妄行，当平脉以辨虚寒证；“胸满而短气”不独为实，更有心气不足，阳虚寒盛。 《辨脉法》云“趺阳脉迟而缓，胃气如经也。”趺阳脉位于足上距内踝五寸处的动脉，专以候脾胃大肠病变。头为阳，足为阴，“趺阳脉迟而缓”与阴阳相应，是“胃气如经”即胃气循经正常运行的脉象。 （4） 迟而涩，示寒郁伤阳，荣卫不通 相关经文 《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。” 解读： 《脉经》云：“迟脉，呼吸三至，去来极迟”、“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。”故知“脉迟而涩”是脉来迟缓且弱且难的脉象，而“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足”是脉法界定内容。经文从寸口脉法的“迟而涩”与趺阳脉法的“微而迟”的脉理，从平脉辨证解释“气分”病的病机。“气分”病的证候表现复杂，但平脉辨证法，但从“寸口脉迟而涩”，则知阴寒内盛、阳运不足、气虚血少，寒郁伤阳导致营卫气血不通，阴寒趋下，伤及腰椎，累及膀胱，气机不利，水饮潴留，即形成“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”的复杂局面。如例案所示： 毛女士，1974年10月生，万安县人。2012/5/10诊见：右寸迟细而涩，关细弦缓，尺沉细弦，左寸迟细而涩，关弦，关下稍紧，尺沉细涩微弦。舌淡青苔白腻。诉：小便频数，夜尿达三四次，时少腹胀满，尿意频或尿道刺激感，睡眠时往往尿胀痛憋醒，每到凌晨3-5点胀痛更明显。无口苦，但噩梦，牙龈酸痛，四肢麻木，怕冷。饮食、月经如常。小便色黄赤，大便软。病已三四年，因憋尿、反复尿路感染到处检查治疗，均不效。平时腰酸困痛，检查有腰椎间盘突出。 桂枝去芍合麻附辛汤 ： 桂枝30生姜30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20七剂 2012/6/3复诊： 脉右寸细弦缓而涩、关沉细弦、尺沉细，左寸细弦缓、关沉弦细稍紧、尺沉细弦微紧。舌淡 苔白腻。诉：服药前第三天凌晨腹胀痛明显，之后症状明显减轻。现余症不显，药已大效。平时梦多。 桂枝去芍合麻附辛汤合二仙补肾通络： 桂枝30生姜30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20仙灵脾60巴戟天30 十剂 平脉辨证： 双寸迟细而涩，示阳运不足，阴寒盛；左关弦，右关细弦缓示肝脾不调、气机不利，左关下稍紧，示左侧寒伤腰背痛；双尺沉细弦示下焦气机不利，左为肾、右为命门，左尺兼涩，是命门火衰。当属少阴寒化证。 方证对应： 尿频，少腹胀，但又憋尿、反复尿路感染，病在膀胱；四肢麻木，怕冷，属荣卫不利、阳气不通；噩梦，为肝血亏虚；腰酸困痛，检查有腰椎盘突出，为骨痛，属阴气不通。经云：“寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”故此属典型“气分”病，为“水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。 按：此案经治多年，历经中西名医无数，中医无一不从中气下陷、肾虚膀胱不约或湿热下注、膀胱湿热论治，西医则从患者尿频、尿路刺激、憋尿当属于泌尿系膀胱症状，被诊断为慢性尿路感染、慢性膀胱炎。患者慕名来诊，未暇问诊，平脉得“寸口脉迟而涩”，即心中了然，故侧重询问腰椎受伤史。患者云检查腰椎盘突出，平素腰酸背痛。我马上意识到病因在腰骶神经根，因为腰椎病引起的下运动元损伤会导致低张力膀胱，由于神经元不敏感，膀胱容积增大，张力减低，残余尿增多，排尿无力、是排尿异常的直接原因。此患者一派阳虚寒凝之象，与《金匮要略·水气病脉证并治》篇所谓“水分”的平脉辨证分析非常吻合，故诊断下指即明。当即打开书本告诉患者就是这个病，患者与跟诊的学生都大为惊讶，都为经典记叙的明了所感叹，也被平脉辨证法所折服。 （5） 迟紧 示寒郁内实 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫疮病脉证并治》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。” 解读： 迟为阳不足，紧为寒闭而痛，故脉迟紧，为寒郁内实，纯阴之象。故肠痈见脉迟紧，知寒实，“脓未成，可下之，当有血”；见脉洪数，为气血燔灼，纯阳之象，知热毒极重，伤络败血，是“脓已成，不可下也。” （6） 脉迟而滑 示阳郁不宣，阳明燥实（见脉迟解读） 相关经文： 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。”同载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇 解读： 迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结，阳郁不宣而导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。 四、 脉阴阳解 1、 脉阴阳俱紧 主病伤寒 《辨脉法》： “寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。” 解读：紧主寒、主痛。寸为阳、尺为阴，脉阴阳俱紧，即左右寸关尺三部俱紧。脉紧为寒，寒为阴必伤阳。《辨脉法》从上、中、下三焦受寒分析病机的不同。寒邪有清、浊之分，人体有上下之别。风寒为清，寒湿为浊，风寒上受，寒湿下流。风伤卫气，寒伤荣血。表为阳，里为阴，阳寸阴尺相对应，故脉法云：“脉阴阳俱紧，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”风寒湿形态各异，伤邪为病轻重不同，故脉法分析：“清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛、项强颈挛、腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。”所以寒邪伤于表者，必病在太阳，寒邪居于内者，多病在少阴。病在表，当发散，病在里，须温阳，治疗方法迥异，但以“紧去入安”。 此经文即“伤寒”概况的总结，从“脉阴阳俱紧”确定“伤寒”病邪之气的性质。文意表明，导致“伤寒”的病邪有阴阳之分，伤于阳邪者首发在表，以上焦病候为主，伤于阴邪者首发在里，以下焦病候为主，但无论阴邪或阳邪，在传入中焦之后，病候即相同，中焦若不治，即传下焦，下焦属于“伤寒”病程的最后阶段，预后不良。从“伤寒”在三焦发生传变的相关证候可据，该脉法经文实质演义了伤寒病程传变规律，即由太阳之表、传入阳明之里，再居少阳半表半里，表证不解又从太阴、厥阴、少阴病程依次传变过程，而该伤寒传变规程又统一在三焦论治的缩影。脉法从“阴阳俱紧”主伤于寒邪之理，确定“伤寒”的传变性质，再从“阴阳俱厥”的“厥脉”主伤寒病情错综复杂病机，指明“伤寒”是一类与外界传染相关的、病变十分迅速的、病情非常复杂的、病性十分严重的传染性疾病。故此经文可视为“伤寒”论治的总纲。 王叔和专列《伤寒例》篇以解释“伤寒”的演变，其云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”故平脉辨证法从伤于寒邪之理规定凡“伤寒”初感之时脉必阴阳俱紧，以提示病情的严重性。 《辨脉法》： “脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。 解读：此经文即从相关证候特征告诫读者“伤寒”预后的注意事项，提醒“伤寒”预后有四种可能性。所谓“脉阴阳俱紧者”，目的在于明确该疾病属于“伤寒”类型。 《辨脉法》： “脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解，紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重脸内际黄者，此欲解也。” 解读： 此经文从脉法分析“伤寒”的预后，提请读者注意，脉法判定预后非常重要，脉象不同，证候的缓解方式也大不同。此“脉阴阳俱紧”的意义仅为提示疾病的性质为“伤寒”。 《辨不可下病脉证并治》： “伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛，若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。 解读： 此经文首先从“脉阴阳俱紧”确定该病属于“伤寒”一类，再从“恶寒发热”证候，参以“脉欲厥”之象，从“厥”脉机理分析“伤寒”的病程已入“厥阴”。并从单一的对证治疗将引致的种种后果，反佐“厥阴病”特有的虚实夹杂、寒热并存、上下不通、内外不和、水热互结的病机，告诫读者此阶段治疗清之不可，补之不能，下之必坏，甚至连外治都是错误的复杂性。从现代临证来看，厥阴病多与烈性传染病迁延期证候或错误治疗有关，而滥用抗生素、激素、维生素导致的病程迁延与病势复杂，往往也可归类于厥阴病程。 相关经文： 3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。” 解读： 3条为“伤寒”伤于阴邪类型的定义。“脉阴阳俱紧”即该类“伤寒”诊断的脉法标准。 232条从“脉阴阳俱紧”确定该病人属于“伤寒”类型。脉紧为寒，寒则牢坚，本不当汗，反汗出，为阴寒内盛，阳越而亡之兆。故平脉辨证，当属少阴病。其人除“汗出”，还当有“咽痛而复吐利”的症状。 2、脉阴阳俱浮 主病风温 相关经文： 6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。” 解读： 《辨脉法》云：“浮为在风”、“风为热”，故此经文中“脉阴阳俱浮”，示伤于风热阳邪，为“伤寒”的另一类型“风温”。风为六淫之首，性上扬而善变，故“风温”之病变化急骤。 2、 脉阴阳俱微 示阴阳气不足 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 解读： 微主阳不足，阴阳俱微，即寸关尺三部俱脉微，示阴阳俱不足。 “血痹”即血少络不通，脉“阴阳俱微”，本当为寸关尺三部俱微，但又云“寸口关上微，尺中小紧”何意？“寸口关上微”示寸关脉微自阳不足，“尺中小紧”示荣阴不足而有寒，故是虚弱之象，以此可据，此“阴阳俱微”是对寸关尺三部脉势的总体估量，是相对而言，而非三关独脉的确切定位。以此提醒，凡脉法描述中阴阳脉俱见者，均属脉势虚实的相对度量。 另94条谓：“太阳病未解，脉阴阳俱停必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”此中“脉阴阳俱停”当脉阴阳俱微，为“阴阳自和”之脉。“必先振栗汗出而解”即245条所谓：“脉阳微而汗出少者，为自和也”的意思。“阳脉微”即阳不足，是病邪去而阳气也虚，属卫阳不足，阴气上入阳中，故“先汗出而解”；“阴脉微”即阴不足，阳气下陷于阴中，荣阴不足，津液少而大便难，故治“宜调胃承气汤”，缓下而不伤阴。 3、脉阴阳俱停 主病邪已衰 相关经文： 94．太阳病未解，脉阴阳俱停，（一作微）必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 解读： 此条文“脉阴阳俱停”，示三关脉位无变化，即“三部脉平”之义。《辨脉法》载：“问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”故“脉阴阳俱停”之脉当为“脉调和”，仅指寸关尺三关的脉度之势，与脉象大小浮迟数之类无关，实属寸关尺三部俱微,主阳微不足，津液亏耗之象。故经文据此分析“阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。” 《辨脉法》另载：“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。”故此“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”属三部脉俱微，注解“阴脉微者”为尺脉实，不妥。 本条文尚见载于《辨不可下病脉证并治》篇：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。”原文一致，但方药一为调胃承气汤，一为大柴胡汤。可见两方均具备缓下保津作用。 5、阳寸阴尺 示虚实之病位 （1）阳浮而阴弱 示荣强卫弱 相关经文： 12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 解读： 此条文“阳浮而阴弱”历来误会甚多，多局限于荣卫不和之解。 《辨脉法》载：“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。”又云：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。”故据此分析，此条文“太阳中风，阳浮而阴弱”与脉法解读相关，当为寸脉浮，尺脉弱。太阳病提纲即1条文谓：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，此“头项强痛”即“筋急也”。卫为阳气，荣为阴血，荣行脉中，卫行脉外，卫强则发热，荣弱则汗出，故“阳浮而阴弱”属53条所谓“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”的脉象。平脉寸脉浮主卫阳气实，尺脉荣阴血弱，则当知“阳浮而阴弱”。 （2）阳脉涩、阴脉弦 示下焦寒，腹中痛 100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。” 解读： 涩主无血，主病在下，弦为阴脉，主阳运不足。故本经文所谓“阳脉涩，阴脉弦”即脉法所谓“涩反在下”，示病在下焦。尺主下焦，尺脉弦，则当知少腹寒痛。此即脉法所谓“独调其尺”。故曰“法当腹中急痛”。此“阳脉涩，阴脉弦”即“寸脉涩，尺脉弦”。 （1） 阳微阴弦 示上焦阳气微，下焦阴气实 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 解读： 脉法云：“弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温”，故“阳微阴弦”，此阳微示不及，阴弦为太过，此为寒盛伤阳，阳运不足，病在上焦，提示上焦虚而下焦实，阳不制阴，寒盛则痛，故平脉辨证，判定阳气虚微至极。《平脉法》云：“寸口脉微，尺中紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也。”弦与紧相类，故此胸痹脉法解：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” （2） 脉阳微、阳脉实 245条：“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。” 解读： 脉阳微，指寸脉为阴脉类，如“脉沉、涩、弱、弦、微”等；阳脉实，指寸脉为阳脉类，如“脉大、浮、数、动、滑”等。 “脉阳微而汗出少者，为自和也”。此即《辨脉法》所谓：“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。” 《辨不可发汗病脉证并治》篇载：“诸脉得数，动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相象，根本异源。”故245条提醒读者当知汗出多则为太过，而无关乎脉法之阴阳。汗为心液，心为阳之主，汗出多则伤心阳，津液亏故腹中干。虽然导致汗出的原因不同，结果却一样，此即“其形相象，根本异源”，所以读者应该知道“太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”的道理，慎重运用汗法。 （5）阳微阴涩而长 274条：“太阴中风，阳微阴涩而长者，为欲愈。” 解读： 《伤寒例》解：“尺寸俱沉细者，太阴受病也”，274条“太阴中风”，脉“阳微阴涩而长”，即寸脉微，尺脉涩而长。脉见“长”属阳明之象，“尺寸俱长者，阳明受病也”。太阴与阳明互为表里，脉阳微阴涩属阳气不足、阴液耗伤之象，但脉兼见长，示阴病见阳脉。脾虚而见“四肢烦疼”，但脉“阳微阴涩而长”，是胃气渐旺，阳气来复，故判断“欲愈。”此从三关当寸脉微、尺脉涩而长。 （6）脉阳微阴浮 290．少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 解读： 《伤寒例》载：“尺寸俱沉者，少阴受病也。”281条少阴病提纲谓：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”由此可据，此“脉微细”与脉“沉”均当是从阴阳脉法的归类，脉法运用关键在于辨识阴阳，故“少阴中风，脉阳微阴浮”，即寸脉微、尺脉浮，少阴病脉当尺寸俱沉，但尺脉见浮，与274条同理，是阴病见阳脉，当为阳气来复的吉兆，故以此为少阴病“欲愈”的判断标准。 （一）脉沉 《平脉法》谓： “缓迟相抟，名曰沉”。《脉经》释：“举之有不足，按之有余”，为病在里之象，属阴脉。又，《平脉法》云：“肾沉心洪”，心统领一身之阳，其脉当洪；肾统领一身之阴，其脉当沉。阳宜升、阴宜降。故脉沉在尺，是肾气潜藏的常态脉。 《平脉法》：“师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮，瘦人当浮，今反沉，故责之。”肥胖之人血管受脂肪挤压的影响，其常态脉为沉，故病态脉当从浮象推寻。瘦弱之人则恰好相反，当从脉浮之象中分别脉沉。仲景以此提示脉象既有相对性，又有绝对性。 1、 脉沉，示病在里，主少阴病。 脉法： 《辨脉法》：“其脉沉者，荣气微也”；“沉为在里”。 《伤寒例》：“尺寸俱沉者，少阴受病也。” 相关经文： 92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。” 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。” 301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 323天：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” 解读： 脉沉为病在里，主阳虚阴盛，故凡脉沉者皆当辨为少阴病。从三关定位，唯有尺、寸俱沉，才可辨为少阴病。若脉沉与它脉兼见，则为合病，当脉证合参，宜细加分别。如148条举例：“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”强调了平脉辨证的灵活性。 2、脉沉，示病在里，主水气病 脉法： 《平脉法》：“沉潜水滀” 相关经文： 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“脉沉者，泽漆汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。” “问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。” 《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。” 解读： 脉沉为病在里，主阳运不足，为阴水泛滥之象。肾为水脏，肾气虚则膀胱气化不利，水湿蓄积，泛滥于周身，故《平脉法》提纲规定：“沉潜水滀”。故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”凡脉见沉，皆当注意水病。泽漆汤、越婢加术汤、芪芍桂酒汤证脉象必沉，提示病机与“水滀”相关。而黄疸的生成，也与水气不利、湿热交蒸相关，故平脉辨证，从“脉沉”结合“渴欲饮水，小便不利者”的证候表现，确定病机。 “肾沉心洪”，肾为水脏，肾脉当沉，心主火，故心脉洪大。“水病脉出”即水病当脉沉，阴阳离绝，水火不济，反现尺脉浮，为肾气外越，则属死候。因“尺脉浮为伤肾”之故。 3、 脉沉，主病在里，但脉沉在三关，主证有异 相关经文： 128条：“问曰：“病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 《辨可下病脉证并治》：”伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。” 解读： 三关之中，寸主上焦，关主中焦，尺主下焦。128条探讨结胸与脏结的脉证鉴别，以寸脉浮、关脉沉为结胸，即寸浮属上焦为阳主病邪在表，关沉属中焦为阴主病邪在里，阳脉浮示阳气盛，阴脉沉示阴寒盛，阴阳不通，阳陷于阴，气机失宣，故有结胸。 《辨可下病脉证并治》：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”此“脉沉”即《辨脉法》所谓“沉为在里”的原始含义。故曰“沉者，内实也”。提示脉沉不尽属虚，也有属实之证。属实之“脉沉”，为“伤寒后”的里证，即知伤寒不解，邪实结聚于内，故下指当见三关脉沉伏有力，治从“下之解，宜大柴胡汤。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇探讨小青龙汤应用之后饮邪尚未尽除而阴液已伤的证治。小青龙汤证脉当浮弦，为“伤寒表不解，心下有水气”，小青龙汤解表化饮，用后反增“多唾口燥，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难，时复冒”的症状，脉象见“寸脉沉，尺脉微”，即提示病况已由表入里，上焦阳郁不足，则气机逆乱；下焦肾阳虚衰，则气化不及，以此判定冲气上逆在于饮邪“因复下流阴股”所致，故“与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。” 《平脉法》云：“三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不可见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”凡经文中脉象从三关分属表里三焦分别论定的辩证方法，皆仲景脉法应用的最好例证。 4、沉的兼脉： （1）脉沉微，示少阴病阳气虚衰 相关经文： 61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 解读： 《辨脉法》云“假令寸口脉微，名曰阳不足”，故《平脉法》总结“寸口诸微亡阳”。脉沉属阴主病在里，脉微属阴主亡阳，因此脉沉微示少阴病阳气虚衰。太阳病误下之后，从脉沉微结合“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，身无大热”的症状断定“无表证”，判定病程已转入少阴，故取干姜附子汤回阳救逆。 （2）脉沉迟，示荣卫虚而阳运不足 相关经文： 62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 《金匮要略·痉湿喝病脉证》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。” 解读： 脉沉为阴，主荣气微；脉迟为阴，主无阳；故脉沉迟提示荣卫虚而阳运不足，以此明确了太阳病桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证、太阳病栝楼桂枝汤证的病机。而“水气病”之中，“正水”见脉沉迟，主阳虚水盛，提醒当从阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机以推论方证。“黄汗”的定义即：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。”此与荣卫虚而阳运不足，而阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机相关，故脉沉迟。但伴有“身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈”者，则阴从阳化，故当考虑“必致痈脓”，然此际脉象必改变，当由脉沉迟转变为脉浮数或弦数之类。 （3）脉沉而迟 示寒郁化热 脉法： 《辨脉法》：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧。” 相关经文： 《平脉法》：“师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。” 相关经文： 357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” 366条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》篇。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。” 解读： 阴盛则脉沉，寒剧则脉迟，故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故《辨脉法》认定脉“沉而迟”，为阴寒结聚的“阴结”之象，对应着“不能食，身体重，大便反鞕”的症状。 何以“阴结”之证“十四日”当剧？盖疾病病程发展有“阴数六、阳数七”的规律，阴六阳七合为十三，而十三日为三阴三阳的气机周身运行循环期满，第十四日阳气当旺，但脉“沉而迟”，提示阴寒结聚，阳不胜阴，故预知“阴结”之证的恶变当“十四日剧”。 《平脉法》从“脉沉而迟”的阴脉之象，结合证候变化与脉象变化判断脉候阴阳的病机，推测诈病、伪病，是从以脉测证，以此为例，强调了学习运用平脉辩证法的重要性。 357条从“寸脉沉而迟、下部脉不至（指尺部脉微弱欲绝）”的“阴结”之象，反佐“手足厥逆、喉咽不利，唾脓血，泄利不止”等症状，判定麻黄升麻汤证的寒热错杂、上实下虚实夹杂病机。凡阴阳不交、气机不利、上、中、下三焦均有见证，病候呈现寒热虚实夹杂者即为厥阴病。366条述“下利，脉沉而迟，其人面少赤”即脉证不和，故判定为厥阴病之“戴阳”即真寒假热、虚阳外越证。 平脉辨证，357条“寸脉沉而迟，下部脉不至”为独脉表现，366条“脉沉而迟”当三关脉均沉而迟。而《金匮要略·水气病脉证并治》篇“寸口脉沉而迟”与“趺阳脉伏、少阳脉卑、少阴脉细”共计四种脉诊法运用，此“寸口脉沉而迟”当指寸口脉法之寸、关、尺三关的总体脉象。 例案示：刘先生 1978年生 住泰和县沙村镇 2012-6-4初诊：脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧。舌淡紫， 苔白腻。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦。半夏泻心汤合半夏厚朴汤： 法半夏15黄芩15黄连10党参15干姜15甘草10大枣15厚朴15茯苓15苏叶15生姜30 七剂 2012-6-20二诊：泰和县中医院检查示：舌根下部可见一灰白色肿物。鼻咽部可见黏膜轻度充血增厚，咽侧索可见红肿。咽喉壁黏膜轻度充血，可见淋巴滤泡增生。意见：肿物待查。 脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑。舌淡紫， 苔白腻 。咽峡暗紫。诉：咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热。麻黄升麻汤： 麻黄15升麻10当归15知母10黄芩15玉竹15赤芍10天冬10桂枝10茯苓10甘草10石膏30白术10干姜10 七剂 2012-6-26三诊：诉：在22日下午四点半咳出一大块状有韧性的烂肉样粘腻物。现咽喉无明显感觉，余症大有好转。 平脉辨证： 初诊见“ 脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧”，此左右三部六位不等，示气机厥逆，升降不利，属厥阴病。 “舌淡紫， 苔白腻，为厥阴。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦”，证属厥阴喉痹、厥阴下利，柴胡剂不中与，当辛开苦降，宣畅气机，故治喉痹取半夏厚朴汤、治下利取半夏泻心汤。 二诊见“脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑”，上部脉较实，下部脉较虚，与厥阴病麻黄升麻汤证“寸脉沉而迟、下部脉不至”相类。 检查示舌根下部可见一灰白色肿物，但性质不明。证见“咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热”，示厥阴病仍存，虽无唾脓血，但时欲吐痰，故脉证合参，治取麻黄升麻汤。 按：患者感觉喉咽部异物一月余，消炎无效，自外地专程回乡求治。初诊要求其检查确诊，二诊时携带报告单前来，甚为紧张，力求我处方，允不效则手术。服药第三天来诊室报告，吐出烂肉状物一大块，笑逐颜开。有一位来自广东顺德桂洲医院的莫国友医师随我跟诊在场，见此极为惊讶，直言不敢相信经方有如此神效。其实，尽管张仲景认为“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”，但言“麻黄升麻汤主之”，其“主之”实质肯定了麻黄升麻汤对喉咽部肿物的疗效。此前我以此方合消瘰丸（玄参、浙贝母、牡蛎）治疗两例食道肿瘤，经数日的发热、唾吐脓血之后，均获得了吐出异物的疗效。 （4）脉沉紧 ，示寒饮生成而虚 相关经文： 67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假今纯阴结，不得复有外证，悉入里也，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。十四。 解读： 脉沉主病在里，紧主寒、主痛，主寒饮。《平脉法》云：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利，以胃虚冷，故令脉紧也。”故67条“脉沉紧”，系治不得当，太阳病本当发汗解表，但误用了吐法或下法而伤阳，阳气不宣，致有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”的饮邪停蓄上焦之证。当此之时，诊脉沉紧，提示病程因误治转入少阴。“发汗则动经，身为振振摇者”，即寒饮内停之象。《脉经》云：“弦与紧相类”，弦主饮，故“脉沉紧”即与“脉沉弦”相类，为寒饮生成的脉象。326条谓“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下之，当吐之。如膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”治饮必从温，故茯苓桂枝白术甘草汤证由太阳病误治而来，治当顺势而为，取温阳化饮。四逆汤证之饮，由于少阴化源不足，故治从温阳化气。 148条提示“脉沉紧”，本属少阴病，不当有汗，但见“头汗”，头汗出非少阴证，故知其病尚未转变，治仍当从少阳，宜小柴胡汤。故平脉辨证，茯苓桂枝白术甘草汤、四逆汤证之脉沉紧，病属上焦，独脉当居双寸，小柴胡汤证之脉沉紧，病属中焦当诊见双关。 （5）脉沉而紧 示饮邪热结而实 相关经文： 135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。” 解读： 《金匮要略·水气病脉证并治》解：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。”提示凡诊脉沉而紧，当属阴盛寒凝的水饮蓄积之证。135条“伤寒六七日”，从病程提示少阴、厥阴合病，《伤寒例》云：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。……尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七发。”“结胸热实”提示太阳病不解，病邪结聚与上焦胸膈，“脉沉而紧”，与“心下痛，按之石鞕”的症状对应，是饮邪热结而实的积聚之象，故治当攻逐急下，防止陷入寒热虚实夹杂的厥阴之境。 从平脉辨证，脉沉紧当为寸口脉法寸或关的独脉，脉沉而紧当从寸口脉法的寸、关、尺三关均见沉，在沉中辨紧，故曰“沉而紧”,是兼见之脉。凡仲景脉法谓之“浮而迟”、“浮而紧”、“弱而缓”之类皆当从寸口脉三关解读。 （6）脉沉弦 示里阳不足、 365条：“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。” 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。” 解读： 厥阴病病机在于三焦气机不利，水热互结，见证错综复杂，有虚实夹杂、寒热并见的特点。365条谓“下利，脉沉弦者，下重也”，此“脉沉弦”即里阳不足、寒湿阻滞气机之象，故而“下重”，即里急后重感。不但平脉“脉沉弦”而辩“下重”的病机，也从“脉大”为阳盛不衰辩识邪气剧而“下利”不止，从“脉微弱数”的二阴一阳的脉象辩邪气虚微阳气来复判定“下利”将愈。365条内容同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱者，为欲自止，虽发热不死。” （7）脉沉而弦 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉沉而弦者，悬饮内痛。” 解读： “脉沉而弦”，即脉象轻取见沉、重按兼见弦而有力，故曰“沉而弦”，与重按才得的“沉弦”之象稍有差异，“沉而弦”为兼脉，“沉弦”为独脉。《辨脉法》：“沉为在里”，示阴寒内盛，阳郁不足；“弦”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”，故知“弦”主饮病。故此“脉沉而弦者”，提示了阳虚寒盛，水饮不化的病机，平脉“沉而弦”则知饮邪蓄积于中、上焦皮内膜外之间，证必见“悬饮内痛”，反之，证见“悬饮内痛”，从“脉沉而弦”，当知“饮”病生成之机理。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇承上文直接点明治疗方法：“病悬饮者，十枣汤主之。”此可简化临证思路，即“脉沉而弦者，十枣汤主之。”由脉证相符而脉方对应。 （8）脉沉结 125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。” 解读： 脉沉为阴，主病在里；结，《辨脉法》释：“脉来缓，时一止复来着，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”故“脉沉结”，是里寒盛、阳气弱的二阴之象。125条冠名“太阳病”，指病位原本在表，从“脉沉结”辨其“身黄”的病机，在于阴邪结聚，参合“少腹鞕，小便不利”的证候特征，从而判定其“身黄”系“无血”所致，而导致“无血”的病因即里寒盛、阳气弱而化源不足。如“小便自利，其人如狂者”，即便“身黄、脉沉结”也当以瘀血蓄积之证论治。 “血证谛”之“谛”，即“细察、明了”之义，意喻“当重视血证的这个证据”。此条承124条而论：“太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”并观此意义相关的两条经文，可知“血证”有虚实之分，虚者“无血”，为阴盛阳微、化源不足故“小便不利”；实者“瘀热在里”，血与热结蓄积于下焦，化源无损故“小便自利”。提示平脉辩证，虚实鉴别不能仅从脉象，亦当重视证候特征。 （9）脉沉实 394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。” 解读： 脉浮为在表，沉为在里。“脉沉实者”，即沉取指下实大有力，提示病位在里。此条文以脉法辨识病机，从脉象定治则。脉浮者主表病，故“以汗解之”；脉沉实者主邪实结聚，属里病，故“以下解之”。故《辨可下病脉证并治》篇据此补充：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。” （10）脉沉而细 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。” 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。” 解读： 《脉经》释：“沉脉，举之有余，按之不足。”“细脉，小甚于微，常有，但细耳。”《辨脉法》云：“沉为在里”，故“脉沉而细”，为里虚之象。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。”太阳病发热，属病在表，当见脉浮之象。今反见“脉沉而细”，为阳病见阴脉。《辨脉法》强调：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。故曰“难治”。 “痓”， 成无己云：“痓，当作痉”。痉者，强也；痓者，恶也，意义不同。此传写之误。故自林亿等整理《伤寒论》之后，“痓”即改作“痉”。痉病的定义：“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反胀者，痉病也。”痉病分作两个类型：一为刚痉：“太阳病，发热无寒，反恶寒者，为刚痉”；一为柔痉：“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”。痉病本系太阳病，病在表、多属实，对应之脉当见浮大弦实，尤以寸关为著，治以大剂量葛根汤有特效。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”太阳病位在表，风湿相博，故一身尽痛，甚至于“关节疼痛而烦”。湿为阴邪，湿气下流，阳郁不宣，故对应之脉当见“沉而细”。平脉辨证，故“关节疼痛而烦”与“脉沉而细”互为对应，是确诊“湿痹”的证据。故治湿当在通阳，当在利小便。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇与《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇的部分内容雷同。正如《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇所谓：“伤寒所致太阳病痉湿暍，此三种宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。”显然因整理者重新编辑。 （11）脉沉而弱 《金匮要略·中风历节病脉证》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。汗出入于水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。” 解读： 脉沉主病在里，脉弱主卫气微、阳气不足，《脉经》释：“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”《金匮要略·中风历节病脉证》解：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”此为脏腑脉法运用法则，提示脉法运用不仅辨识证候之阴阳，也辨脏腑之虚实。《平脉法》云：“肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。”又云：“沉潜水滀”。从五行生克乘侮规律推理，肾从水主骨，肝从木主筋，水生木，故知“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”提示脉沉而弱，为肝肾亏虚、筋骨俱弱之象。筋骨本亦虚弱，恰逢汗出腠理空虚之际，伤于水湿，因心从火，汗为心液，故形容此不当之举是“如水伤心”，心火与水气相博，湿邪自骨虚筋弱的关节而出，即历节病黄汗出的机理。由此提醒，历节黄汗之病本虚标实，本为肝肾亏虚，标从水热互结。 （12）脉沉小迟 《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。” 解读： 《平脉法》：“沉潜水滀”，故脉沉属肾主病水。《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”281条少阴病提纲云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。据此可知，“其脉沉小”，与“脉微细”都属阳虚阴盛之象，本义相同，故《脉经》中无单独之“小”脉的专门阐述。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”此中“脉沉小迟”，为“沉小”之脉并兼“迟”脉，《平脉法》：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒。荣为血，血寒则发热。卫为气，气微者心内饥，饥而虚满，不能食也。”又《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故“脉沉小迟”提示了阳虚水盛、荣卫极虚、寒郁气滞的机理。平脉辨证，见脉知病，即“脉沉小迟，名脱气”；再从脉测证，“脉沉小迟”乃明白告诉了“其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”的病机。 （13）脉沉绝 《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。” 解读： 脉沉绝，指脉象轻取无、重取有，但脉势极沉。此“脉沉绝”即《平脉法》所载的“沉潜”，为“水滀”之象。脉象的形容一如“脉沉小”与“脉微细”、“脉沉滑”与“脉沉大而滑”之类，既有脉形的绝对性，也有脉势的相对性。脉沉之象是绝对的，脉沉的态势在程度上却可以有相对的区分，故同一种脉象可以出现语义近似的描述。 脉沉主水，其脉象形成的机理即：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”故平脉辨证，水病人脉伏者有热，证当见“消渴”；脉沉绝者则肾虚水盛，与“病水腹大，小便不利”的证候相应，所以断定“其脉沉绝者，有水，可下之。”如案示： 郭先生 31岁 泰和县塘洲镇上洲村 2011/3/10受邀出诊泰和县XX医院传染病区。诊见：脉右寸沉细，关濡，尺弦细；左寸沉细，关细弦弱，尺沉细弦。舌质红绛，苔薄黄。查体：腹部胀大。尿十项：蛋白26.0.诉：腹胀难忍，口干，不苦，不粘，大便正常，小便量约2000毫升。肝硬化已两年余，久治不效。蛋白大量流失，每天输液白蛋白10克均无济于事。 猪苓汤合五苓散、桂枝茯苓丸： 猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30 三剂日三服。 2011/3/18：父亲代诉：腹水消失，精神恢复。今出院带药。 猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30菟丝子60 三剂日三服。 平脉辨证： 三部六位脉中除右尺弦细，余脉皆沉。 脉沉主水，右尺弦细，示下焦有瘀。脉沉属少阴，故为少阴水气病。 方证相应：腹部胀大，病为鼓胀。口干，为消渴。符合《《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”的诊断要求。舌质红绛，苔薄黄，属水热互结，猪苓汤主之；渴者，五苓散主之；腹大，与桂枝茯苓丸之血水蓄积相类。蛋白大量流失，属肾气不充，故加大剂量菟丝子肝脾肾同补。 按：该病例患者久治不效，已失信心，由江西传染病医院转回不久， 恰其时该院一位宋高峰医师在我处跟诊，由他介绍就诊。见我开大剂量猪苓，大为惊讶，三天后复诊，更惊喜万分。其时从平脉辨证，处方有理有据，加上猪苓大量专治低蛋白血症，疗效自在帷幄。 （12） 脉沉滑 相关经文： 140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知身和，汗自出，为入腑，即愈。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，弦而不起者，风水。” 解读： 脉沉为阴脉，主里证，滑为阳脉，主实证，故脉沉滑，即提示表邪内陷、腑气不通导致内热蕴结，血气不通的病机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》解释：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥”。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。” 此中“寸口脉沉滑者”，当从《脉经》“一阴一阳者，谓脉来沉而滑者也”理解，提示了水气病类型中“风水”因为阴阳相博导致水热互结的病理机制。 140条即平脉辨证法对太阳病发生种种传变的鉴别诊断，从脉象变化中推测病候寒热虚实的特征：“其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”这段文字显示了平脉辨证法的高超，尤其可从“必”字中理会“料度脏腑、独见若神”的脉法精妙。 《伤寒杂病论》其实重脉诊 中医诊疗强调望、闻、问、切四种方法，四种诊法的综合运用反映了医者的技术水平。其中切诊，包括脉诊、触诊、腹诊等方法，脉诊的诊疗价值有类于现代医学各项仪器检查的作用，是中医诊疗的客观指标。独重脉诊，辅助以望闻问三诊，为《伤寒杂病论》辩证思维的主要特色，通览全书，明确脉法应用的原文超过三分之一，涉及了20多种主脉与50多种兼脉。之所以独重脉诊的原因，或在于其余三诊存在着干扰因素，有一定的不确定性。如《平脉法》载： “问曰：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。 师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言汝病大重，当须服吐下药，针灸数十百处乃愈。” 以上系两则诊疗故事，一则是患者故意隐瞒事实夸大病情，一则是无病诈病，均凭脉法辨伪。张仲景以此诊疗经过告诫读者脉诊的重要性，经此教训，故在脉法提纲中同时介绍了一些望诊经验，如《平脉法》载： “师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。” 《伤寒论》75条云：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。”此条经文证明，张仲景擅长望诊，诊法一般先从观察着手，问清病因，估量分析之后，再据脉诊反推病机，诊疗过程丝丝入扣，得出结果分毫不差。 另，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇亦见载： “问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。 师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。 师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中，上气者，咳息张口，短气者，肺痿唾沫。 师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。” 由此可见，脉诊是避免误诊的重要方法，其重要性也不言而喻。后世医家对脉法应用经验欠缺，认为有所谓“脉证不符”之病，可舍脉从证，乃是出于对仲景脉法的无知。《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”故仲景脉法不可不习，色脉互参更当掌握。 仔细分析，《伤寒杂病论》中，每一条条文、每一个症状都对应着相应的脉象。左右寸关尺六部的脉象与条文的症状一一对应。 如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”方证主证：“腹胀满”，提示病位在中焦，主脉当见关浮弦或濡弦。因为弦主气机不利，“腹胀满”属虚胀气滞，故为本方证主脉。 如76条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”方证主证：“心烦腹满，卧起不安”，提示病位在中上焦，主脉当见寸关浮弦稍滑。因为寸浮滑主阳盛、关弦滑主气机化火，“心烦腹满，卧起不安”，为中焦不利，郁热不解所致，故为本方证主脉。 上述分析方法是由张仲景本人提出的，只是我们没有在意而已。如244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 此中“寸缓、关浮、尺弱”描述清晰，“寸缓”与“发热汗出”对应，因为脉缓为太阳病中风的主脉，太阳病中风主证必“发热汗出”；“关浮”对应“心下痞”，心下居中焦，痞即气滞，故从“关浮”当知痞。“尺弱”，即提示下焦虚寒，故知因误下已伤阳，故“复恶寒，不呕”。提示读者当从“寸缓、关浮、尺弱”的脉候中知其病位仍在太阳，属外证未除、表里不解之证。如果下之未下，“病人不恶寒而渴”提示内热而实，故依此判定病位已从太阳“转属阳明”；如“小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也”，则从小便数、大便鞕、无所苦的证候知其为“脾约”之证。如运用下法之后，稍有口渴，示伤阴不甚，故可少量饮水，若饮不止渴，则为津液化生障碍，故提出“宜五苓散”治之，以促使津液气化。从五苓散的运用举例，提醒读者“但以法救之”，出现什么脉证就当了解什么病机，从病机原理中知晓发生相关证候的原因，并对证治疗。外证未除、表里不解之证夹痞者属桂枝人参汤主治，脾约则麻子仁丸。 再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。 此双弦，显然是独脉，经文从寸口脉法左右三关均见弦，判别虚寒重证与饮邪蓄积。双弦为寒，偏弦为饮，诊断是多么简单而明了。《伤寒论·辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”此“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部，独脉的意义更非同寻常。另《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。” 现在我们所见到的《伤寒论》、《金匮要略》种种版本的编排体例均为“方证同条，比类相附”，提纲挈领，子目相从，以子目为核心而分辨何者为证、何者为法，纲举目张，确实方便学者对比学习、检索应用。 魏晋太医令王叔和从“病脉证治”体例编次《伤寒杂病论》，目的在于尊崇张仲景愿意，整理并推广平脉辨证法。而唐代孙思邈采编方法在于“方证同条，比类相附，须有检讨，仓促已知”，与宋代林亿等人编辑强调“仍以逐方次于症候之下，使仓卒之际，便于检用也”的意义相同，都力求学习上的精炼简约，运用上的简便实用，其实质一如现代的科普传播，是为了大众化推广的目的。古人强调读书人当习医以自重，即与如今的“经方爱好者”类似，与张仲景所要求的“视死别生”，毕竟有科学普及与术业专攻上的一定差距。 如果因为《脉经》是王叔和所撰，《伤寒论》、《金匮要略》中有王叔和的脉法就可以不学习、不应用，岂不是滑天下之大稽？ 张仲景无疑是擅长脉法的，可读者往往忽视《伤寒杂病论》中经文的确切含义。仲景脉法首辨阴阳，力主独脉，脉合六经，表里分定，三焦一统，病机显明。王叔和迎合张仲景，撰编《脉经》辅助学习《伤寒杂病论》。但自金·成无己注解《伤寒论》开端，却少有人意识到仲景脉法的真谛，不明证从脉独之理，致使理解经文疑虑重重，运用经方疗效平平，竟至于谩骂王叔和，还以为真的是“古方不能治今病”！ （七）脉促 脉促，《脉经》释：“来去数，时一止复来。”为阳气伤而病邪不衰之象。 脉法： 《辨脉法》：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。” 相关经文： 21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。” 34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。” 解读： 《辨脉法》谓“阳盛则促”，故脉促为阳脉，为阳气伤而病邪不衰之象。故经文中见脉促者，皆在太阳病误下之后出现。因太阳病本当汗解，误以下法，病邪未除，但阴液耗失，伤于心阳，胸部为心脏所居，故脉促对应胸满的症状。脉促为阳气伤，故促脉当见在寸为著。 脉结为阴盛之象，脉促为阳盛之象。心在体为阴，在用为阳，体用功能之中阴中有阳、阳中有阴，阴阳过度皆相失。阴伤则阳盛，阳伤则阴盛，故《辨脉法》认定“脉阳盛则促，阴盛皆结，此皆病脉。” 悟道张仲景之脉弦解读: 弦为阴脉类。《脉经》释象：“举之无有，按之如弓弦状。”又云：“弦与紧相类”。故实践中往往弦、紧难分。《辨脉法》有专门解释：“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”指出脉象浮而紧者才是弦。特别着重弦与紧的鉴别：弦之象“状如弓弦，按之不移”，紧之象“如转索无常”，以此提醒读者当从脉象的度、势、位等多途径去辨，度势较弱者为弦，度势强者为紧，脉位相对固定而独见为甚者为弦，如绞动的绳索般坚急而三关必见者为紧。《平脉法》谓“脉累累如循长竿者，名曰阴结也”，此脉即弦脉。有注家云此乃夏脉，不妥。 《脉经卷四·平杂病脉》篇说“弦为痛痹，偏弦为饮，双弦则胁下拘急而痛，其人涩涩恶寒。”故弦脉是一个临床常见而主属相对复杂的脉象，故脉弦的“太过”或“不及”在程度上的差异，其主属的意义也大有不同。 1、脉弦 为肝脏主象，属春季旺时之脉，有强弱之分，生死之别 脉法： 《平脉法》：“肺浮肝弦”。 《平脉法》：问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死，何以知之？以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。” 《辨不可下病脉证并治》：“弦主阳运”。 相关经文： 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。” 解读： 弦属阴脉，但“弦主阳运”，为阴中之阳，故实践中对弦脉的认识误解甚多。春天万物始生，其气升发，脉当见弦，弦为春季主旺之象。故凡有生气，其脉必弦，故弦为肝脏主象，为肝之外候。肝藏血，主气机，疏泄为本。肝脉之弦的定位首先当从脉弦的度势上定位，区分何为生态平和的常见脉，何为太过与不及的病态脉。《平脉法》认为“肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也”，此“微弦濡弱而长”应该就是平常之弦，示有生机之象。反此太过或不及，就是病脉，例如王叔和所谓“脉长而弦，病在肝”，即从弦的度势差异，弦的三关定位，判别病机、病位、病势。 此“肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死”，是对比“濡弱”之弦与“脉累累如循长竿”的纯弦，提醒读者当从脉的度势上区分弦脉的主属，灵活把握弦脉的运用。为此，王叔和在《脉经》中更作了进一步解释：“肝脉来濡弱招招，如揭竿末稍曰平。春以胃气为本。肝脉来盈实而滑，如循长竿，曰肝病。肝脉来急而益劲，如新张弓弦，曰肝死。真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。色青白不泽，毛折乃死。春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”不仅分别指出弦脉度势强弱的的五种状况：即“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病；但弦无胃曰死；有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”还为平和的生态脉定格：即“春以胃气为本”，告诫“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脉非独主一脏一病，但以胃气为本，脉当见“脉来濡弱招招，如揭竿末稍”的“微弦濡弱而长”。故《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”此中“脉反弦”之弦，应该是属于胃气来复的弦，下利当伤阴耗气，脉当弱，今反弦，而发热身汗，则知荣卫调和，故自愈。 平脉辨证过程中，只有正确认识弦作为肝的主象之脉与春季相应、与病候相符的价值，才能够从弦象的度势上精辨病机。《脉经》中弦脉分为为五种：“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病”。简而言之，即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分类，说明脉弦在度势上的差异决定着病机主属的不同，也决定了临证中弦脉的描述必须有多样性才能够切合实际。脉弦可以从太过与不及的程度上划分等级，脉态为常，脉势为变，常与变中蕴含着不同的病机。后世学者在实践中根据自己的经验甚至把脉弦之象分得更细、种类更多，可能从着临证需要，当然也不可避免有不规范的因素。 弦脉是临证中最为常见之脉，主属广泛，兼脉甚多。弦与紧脉相类，互为兼见，区分不易。另有积聚脉，又当与弦、紧相鉴别。弦、紧、硬三脉在指下的感觉皆弦，但弦较虚、紧较实、硬稍短，且主属不同。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。”此“脉来细而附骨者”，在指下感觉当沉弦而实的硬结之象，故可形容为“硬脉”。阳化气，阴成形，脏器组织坏死变性或赘生的有形之物如肿瘤包块，在脉象往往表现为寸关尺三关局部相应脉位的脉象沉弦，但硬结如豆不散之状。 2、脉弦 主属少阳病 脉法： 《伤寒例》：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。” 相关经文： 142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。” 解读： 弦为肝脏主象之脉，《平脉法》云：“肝者，木也，名厥阴”，肝与胆合为腑，故其经足厥阴肝与足少阳为表里。《脉经》解：“冬至之后得甲子，少阳起于夜半，肝家王。肝者，东方木，万物始生，其气来耎而弱，宽而虚，故脉为弦。耎即不可发汗，弱则不可下。宽者开，开者通，通者利，故名曰宽而虚。春以胃气为本，不可犯也。”《伤寒例》据此认为：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”故此知弦乃少阳受病之象，当主少阳病。以此类推，脉弦在脏属肝在体为阴，在腑属胆在用为阳，故弦脉示少阳枢机不利，为阴中有阳之象，诊脉当寸关尺三关俱见，而以双关为著。 142条“太阳与少阳并病，头项强痛”，病属太阳，“或眩冒，时如结胸，心下痞鞕”为厥阴肝脉太过或不及的主证，病属少阳，提示病邪从表陷里，已经入腑，为太阳少阳合病，故“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗”。所据即“少阳受病也，当三四日发，……此三经皆受病，未入于府者，可汗而已”。如果错误治疗，则“发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”，提示病邪由阳入阴，热入血室，属肝乘脾之证，故治当刺期门以泻肝。108条可佐：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。此“寸口脉浮而紧”即脉弦。平脉辨证，从脉弦以辨太阳病转入少阳的病机。大椎第一间 ，即大椎，刺之可泻太阳热。同见于171条：“太阳少阳合病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”肺俞，在背第三椎，募在中府。刺之可泻阳明热。肝俞，在背第九椎，募在期门。刺之可泻少阳热。刺期门，属截断性治疗。如8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”216条则明确：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇载：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”强调刺期门泻肝的治疗，目的在于调畅气机，调和阴阳，截断传变，方法上“无犯胃气及上二焦”，而邪热可以从枢机转出，随少量血出而汗出热减。 3、 脉弦 主胁痛 脉法 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。” 相关经文： 140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。” 解读： 140条经文的本意在于从平脉辨证法，告诉读者如何鉴别太阳病当汗法却误用下法之后可能出现的种种变证。此中平脉见“脉弦者，必两胁拘急”，与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中所谓“寸口脉弦者”的意义相同，从脉弦而知“胁下拘急而痛”。分析缘由，在于弦属少阳主象，而少阳经脉循行胁下，故脉弦主胁痛，辨当见于关。 4、脉弦 偏弦，主饮邪积聚；双弦，主虚寒至极 脉法： 《辨脉法》：“支饮急弦”。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。” 相关经文： 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“肺饮不弦，但苦喘短气。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。” 《辨可下病脉证并治》：“脉双弦而迟者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。” 解读： 弦为阴，为肝乘脾之象。肝主疏泄气机，脾主运化水谷，疏泄不利则运化不及，又阳化气，阴成形，水谷之气失于疏泄，阳虚阴盛，水饮不化，故而饮邪积聚。《辨脉法》：“支饮急弦”，此“急弦”即“浮而紧”的弦，属于五类弦脉中“毛甚曰今病”的浮弦，应指弦而有力。 饮病有四，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。脉弦主属水饮潴留积聚的悬饮之象，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇谓“肺饮不弦，但苦喘短气”是从脉弦资以鉴别，故而《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇据此判定“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之”，强调了平脉见弦而辨证处方的价值。如条文“脉浮而细滑，伤饮，脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。”一以贯之的分析，显现了平脉辨证的优势。 另有“双弦”之脉，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。此从排比修辞的语法以鉴别判定“脉双弦”与“脉偏弦”的病机属性。从仲景脉法提纲中“脉有三部，尺寸及关，……三部不同，病各异端”的独脉法来分析，其“脉双弦者”，应属寸口脉法左、右三关均见弦。《辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”据“脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤”之句的含义反佐分析，“阳中有阴”即内实。故“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部。如《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。” “悬饮”之证应于脉，因饮邪积聚表现为同侧寸关部脉象的弦，此即“偏弦”。 5、 脉弦 在尺，主阴结而痛 相关经文： 100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。” 解读： 脉浮而紧谓之弦，故脉弦为阴寒之象。阳寸阴尺，故100条所谓“阳脉涩，阴脉弦”，与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇所谓“阳微阴弦”的“阴弦”都指尺脉弦，阳虚于上焦，阴盛于下焦，故尺脉弦属阴寒结聚之象。“法当腹中急痛”，说明寒滞气机，阴结而痛的必然性。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》载“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”其中脉弦，与“阴弦”意义相同，属下焦胞宫受寒，当指尺脉弦。 6、脉弦主疟 示可能有寄生虫之象 相关经文： 《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰：虐脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。” 《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：“问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蛔虫。” 解读： 脉弦主属少阳之象，《金匮要略·疟病脉证并治》篇谓“虐脉自弦”，提示疟病有特殊性，当推知疟原虫侵袭非入厥阴肝即在少阳胆。故从脉弦的合并兼见之脉，判定虐病的寒热虚实，并确定相应治则。 《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇记载了从脉象判定体内感染寄生虫的方法，即脉见弦。故从虐病因于虐原虫感染的事实，结合本条文内容，可知脉弦可能是寄生虫感染的主脉。 7、脉弦，主虚，但微弦，又名革脉，属虚劳之象 相关经文： 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。” 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。” 解读： 弦为肝之主象，肝主气机疏泄，故弦为气滞。劳倦耗气，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇从“心伤”的见证，运用五行生克之木生火，结合脉弦主气滞的原理，解释“头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳”的病机，以此判定脉弦是导致虚劳的原因。而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇介绍脉法：“脉弦者虚也”，其言“今脉反弦，故名曰虚”可资佐证。但从《平脉法》有关虚劳脉象的分析，此虚劳之脉象弦，当是“弦而大”之弦，此弦又名为“革”脉。《脉经》释象：“革脉，有似沉、伏、实大而长，微弦。”再看《辨脉法》载：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”（此条文分别见载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治、呕吐哕下利病脉证治、妇人妊娠病脉证治》三篇）。故此当知，经文实则以脉弦代革，脉弦主虚仅仅只是革脉在程度上的差异。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”其“脉虚沉弦”，实则革脉的另样表述。故此当知，经文中有关虚劳脉弦与革脉主属意义等同。 8、弦的兼脉： （1）弦细 在双关，主少阳病，为胆胃不和 相关经文： 265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。” 解读： 细脉，《脉经》释象：“小大于微，常有，但细耳。”是稍有虚弱之象。脉弦细，弦属少阳，与细相兼，提示脉弦的程度相对较弱，为少阳病的常见脉象。故虽“头痛发热”，仍据脉象判定“属少阳”。少阳经络于胆腑，居半表半里之间，故不可发汗。《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”，胆汁的收藏与排泄决定了健康状态与否。《脉经》言“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心澹澹，恐，如人将捕之，嗌中介介然，数唾。……邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆。”此条经文谓“发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”意思相同。故脉弦细，当为小柴胡汤证的主脉。从三关分定，少阳病脉弦细的对应在双关。 从脉弦主属少阳之类，结合本条文与其他相关经文分析，可以推定柴胡剂系列的主脉，小柴胡汤证为少阳病夹虚，主脉当双关弦细，大柴胡汤证为少阳阳明病夹实，主脉当双关弦实，柴胡桂枝干姜汤证为少阳病阴阳微结的虚实互兼，主脉当两关脉弦细不对等，四逆散为少阳病转入少阴有饮，主脉当双关均弦。 （2）弦迟 示阴寒结聚 相关经文： 324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。” 解读： 弦主寒饮，迟主寒实，故脉弦迟，提示阴寒结聚，当“胸中实”。此“胸中实”有位置轻浅，治疗方法当因其势，胸膈之上“当吐之”，胸膈之下“当温之”。故脉弦迟，主少阴病胸中实，为阴寒结聚之象。 （3） 弦数 示寒郁化热 相关经文： 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。” 《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰，疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。” 解读： 脉弦属阴，脉数属阳，脉弦数兼见，提示阴中有阳。弦主饮，数主热气有余，故脉弦数为寒饮郁久化热之象。冬季阳气当潜藏，脉与之相应为沉，夏季阳气升发，脉与之相应为洪大，寒饮之脉本当沉弦或弦而紧，而脉见弦数，是非其时见其脉，见其脉而非其证，据此脉证阴阳不合之理，故断定“冬夏难治。”虐病见弦数之脉，则虐邪伤肝化之象。 （4）脉弦浮大 示三阳受邪，邪毒热结 相关经文： 231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。” 在《辨可发汗病脉证并治》篇增加内容：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治。” 解读： 阳明病有三：太阳阳明、正阳阳明，少阳阳明。189条定义：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。”此中脉象“浮而紧”实即“脉弦”，故脉证合参，阳明中风实为少阳阳明病。本条文冠名“阳明中风”，其“脉弦浮大”，弦主少阳属本经，浮为在表属太阳经，大主邪实属阳明经，故此脉当提示三经皆受病即三阳合病，但脉弦为主，浮大为兼，知其病仍以少阳为主，但表里同病，邪毒结聚，治疗当刺期门。 但“刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”是病邪有外透之机，故治条畅气机，以小柴胡汤和解少阳。 而“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治”者，意从脉浮判定病势已经出表，以麻黄汤解表不效，反增“不溺、腹满加哕”，提醒此脉浮乃伤肾之象，为尿毒症晚期，属于《平脉法》所谓“寸口脉浮而大，浮则为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关不得小便，格则吐逆”的关格不治。 （5）弦而紧，主脐下寒痛 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相博，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。” 解读： 弦为主气机不利，紧主寒实而痛，故脉弦而紧乃厥阴肝经寒滞气机之象，故曰“弦则卫气不行”， 阴寒之性下沉，故主寒疝或脐下寒痛。 （6）紧弦 示寒滞肝经，主胁下偏痛 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。” 解读： 紧为寒，《脉经》释象：“紧脉，数如切绳状。”弦为厥阴肝经主脉，脉紧弦，故属寒滞肝经之象。足厥阴肝与少阳胆互为表里，循胸胁而行，故断定“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”，此寒乃肝寒。治从温下，当大黄附子汤，此方中细辛为肝寒温通辛散之药。 |
|
|
来自： johnney908 > 《精读文章》
