《伤寒论·辨脉法》讲稿——概说及1-3条讲解

德寿堂图书馆 2022-05-22 发布于黑龙江

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《欧洲经方中医学会（JFTCM.EU）第三届学术年会·伦敦国际经方中医大会·学术论文集》

London 2018.9.29-30

《伤寒论·辨脉法》讲稿——概说及1-3条讲解

傅元谋教授 Prof.Fu Yuan-Mou 讲授

曾俊辉 Zeng Junhui 整理

（成都中医药大学）

摘

要

傅元谋教授是原成都中医药大学《伤寒论》研究专家，数十年来潜心于《伤寒论》研究、教学与临床实践，对伤寒脉诊有着独到的见解。本文是傅元谋教授学生整理傅老对《伤寒论.辨脉法》的概述及其第一二三条条文的讲解，内容涉及到对《伤寒论》版本的认识、张仲景脉诊在历史上和临床上的定位，任何学习《辨脉法》、《平脉法》，以及《辨脉法》涉及到脉诊纲要、脉诊内容、脉学原理的前三条条文的讲解，可以窥见傅老伤寒脉诊学术思想之一斑。

关键词：傅元谋伤寒论脉诊辨脉法平脉法

（万字长文）

概说

我是做《伤寒论》“六经证治规律”研究的，《伤寒论》上承《内》《难》，旁及《金匮》《本经》，下启《脉经》《千金》及“温病”诸家之学。因此我们如果深入讨论《伤寒论》，就必然会涉及到中医基本理论的各个方面。

1.1 本文使用的《伤寒论》版本及其不足

我们这个讲座，以人民卫生出版社2005年8月版《伤寒论》作为蓝本，一篇一篇，一条一条讲。用这个版本，不是因为这个版本最好，而是因为这个版本最容易找，现在新华书店很容易买到。我历来主张，学习用书，不一定要用最好的，但是要比较容易得到的。

钱超尘、郝万山名气很大，他们整理这本书，作为一个普及本还是不错的。但对这个本子，有两点要注意。

第一点，他们把每一篇前的“法目”（他们称为“小序”）移到了全书最后。林忆校正《伤寒论》定出的397法是哪些，第一“法”是什么，第二“法”是什么，什么算“法”，什么不算“法”，这些在《伤寒论》原本里面都有记载；虽然经历代传抄，文字上有错误，但基本面目是清楚的。而且在从第五篇到第二十二篇，篇目下专门有一个记录“法”的目录，这个目录标准的称呼我认为该叫“法目”。他们把这个“法目”移到最后去，作为“小序”，就失去了原来的意义。这是第一个问题。

第二个问题，他们在整理这个书的过程中，有一部分文字，他们直接就把它改了，严格来说，古籍整理过程中是不允许出现这种现象的。但凡要改，必须出注，但是他们就直接把它改了。

当然还有第三个问题，既然我们是讨论问题，那我就说得大胆一点。他们这个本子，是从刘渡舟1991年《伤寒论校注》来的，因为他们也参加、协助了刘渡舟点校《伤寒论》，但主要工作我认为是他们做的,刘渡舟是主持；刘渡舟版本有一些该出校的地方没出校，也就是说有漏校，这个本子继续如此。所以我认为这个本子并不是最好的，但是却是现在最容易找到的。《伤寒论校注》在市场上已经喊价1500元，这不是一般人能承受的。

在具体讨论条文之前，我们先讲两件事。

1.2 张仲景对脉诊的贡献

第一件事，如何衡量张仲景在中医脉学发展中的贡献。也就是说，我们讲脉，为什么不从王叔和讲起走，为什么不上溯到《内经》，而是要从《辨脉法》、《平脉法》说起，也就是说张仲景在中医学发展过程中，特别是脉学发展过程中，有他什么独特的地方。

1.2.1 张仲景是第一个将脉诊提到四诊之首的医家。

在张仲景之前，一说到诊法就是望闻问切，切脉都是放到最后，虽然很多医家在解释这些经典的时候做了很多说明，但是一个不可变更的事实是，脉学是老幺。在《难经·六十六难》中更明确地讲了这么一段话：“经言：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”神、圣、工、巧，排一二三四。巧，只是一种技巧，不值得一提。所以，长期以来，中医脉学没有得到正常的发展。既然说“经言”也就是说这个话不是《难经》本身的，是《难经》以前经典中就有的，但是这个文献我没查到，所以目前还得从《难经》说起。

张仲景是第一个把脉诊提到四诊之首的人。为什么这样说呢？首先，张仲景在《序》里面用了大量的篇幅去讲脉。在《伤寒论·原序》中用了一大段话去讲当时临证中的一些现象：“省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察。”这段文字望闻问切都说了，但是，这段文字一共六十二个字，明确讲脉的占了三十八个字，这就说明张仲景明显偏爱“脉”。他偏爱脉有他的道理，因为张仲景把诊脉直接用到临床上取得了丰富的经验。

此外，张仲景重视脉，还表现在两点。第一，《伤寒》论首列的是《辨脉法》、《平脉法》，也就是说，张仲景认为一个好的医生，诊脉是他必备的一个技能。特别是在我们今天，作为一个中医人员来讲，一定要注意这个事，不管怎样说，你要按照中医的观点去看病，一定要会诊脉。有人说现在二十一世纪了还在诊脉；我要说现在二十一世纪了你怎么还在吃大米饭。第二，张仲景不仅首列了《辨脉》、《平脉》，而且在《伤寒论》的主要篇章如《辨太阳病脉证并治》，放在第一位的就是脉。第三，伤寒论的代表性条文，只要讲到脉的，首先说的也是脉。比如，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐”等等。从这些角度可以充分看得出来，张仲景在自己的临床实践中间充分应用了脉诊。我有一个估计，虽可能不准确，但是有充分根据：我认为，在张仲景的辨证论治中，辨脉所占的权重要占到百分之六十以上。虽然不是绝对的，但是辨脉占很大比例是肯定的。

那么为什么张仲景要把脉放在四诊之首？这是因为，脉诊有以下几个优点：第一，脉诊能反映人体五脏六腑的状态；反映气血的状况，包括气血虚实的状况、气血运行的状况；反映邪正斗争的状况；反映疾病的状况，包括疾病的进退、疾病的预后。换句话说，我们诊断过程中，需要了解的疾病的主要方面，脉诊都可以给你提供比较完整的信息。读过《伤寒论》的可能都有这个印象。当然，我不是说脉诊就万能，但是脉诊所占的权重很大，不可否认。第二方面，脉为气血之先，能较早地发现疾病的变化情况。气血发生了变化，很快就在脉诊上显示出来了。我们在临床上有这方面的体会。有时候我给病人看病，我给他说你今天感冒了，有的病人还反驳我，说没感冒，我说不管，我摸你的脉，你的脉说你感冒了。结果第二次这个病人来看病，反馈说，傅老师你上次说我感冒我说没有症状，回到家里我就打喷嚏了。这就是说，脉的变化，常常在症状出现之前就出现了。又比如说，有些女子来月经了，我们诊脉就知道，因为脉就反映了气血运行的状况。第三方面，脉虽然受外界影响比较大，但它很容易保持在一种恒定状态。比如一个人他爬楼梯上来，肯定脉搏就快了，但是只要他坐下来休息一会儿，也许十分钟不到，他脉搏就恢复到正常状态了。所以，只要我们在临床上处理得当，脉就比较容易反映真实情况，虽然它容易受到干扰，但它也容易恢复正常状态。另外我也强调一下，我强调脉，但是我也不否认四诊合参，就是不能单凭一个脉。

1.2.2 张仲景是把独取寸口实际运用于临床的代表性医家。

根据现有文献，张仲景是最早全面实践独取寸口的医家。独取寸口这个问题，在《内经》，特别是《难经》就已打下了基础。《难经》特别讲了独取寸口的道理，但是《难经》没有提供在临床实际的运用。而《伤寒论》就给我们提供了独取寸口在临床实际运用的状态，几乎整本《伤寒论》都是其实际运用的状态，除了少部分讲到了趺阳脉、少阴脉以外，《伤寒论》中凡是没有加以说明的，都是讲寸口脉。所以张仲景实际上是把独取寸口法最直接、广泛地应用到临床的第一人。比如我们刚刚讲到的“太阳之为病，脉浮，头项強痛而恶寒”这个“脉浮”你绝对不会去理解为趺阳脉浮，是寸口脉浮。因为一个临床医家，既要求要准确地判断疾病，也要求简捷、方便。所以，张仲景虽然批评当时医家“握手不及足”，但是他也不会每个病人都要去摸脚杆。每个病人都摸脚杆，不仅病人不方便，医生也不方便。所以,只是当我们遇到疑难问题的时候，要去摸脚杆；多数时候我们摸手杆就解决问题了,因为摸手杆就很方便。当然独取寸口也不排除在必要的时候运用三部合参,而不是每个都要去参。

1.2.3 张仲景在《伤寒论》中记载了多种脉象。

当然这些脉象，跟我们今天通行所讲的，多数可能名虽同，而实际有差异，但是他至少记载了这样一些脉象，虽然我没具体统计，但是凭印象，有比如浮沉尺数虚实弱、紧缓弦滑涩芤革、大小洪细微动疾、来去长短结代促，以及静、濡等这样一些脉象。

1.2.4 张仲景的著作为王叔和撰写《脉经》提供了丰富的理论与实践资料。

王叔和《脉经》大概有一半的内容是张仲景的，即从第五卷开始至第十卷，基本上是《伤寒论》和《金匱要略》的内容。王叔和之所以起意要写《脉经》，很大程度上是受了张仲景的影响。我在讲《伤寒论》的整理过程中提出一个观点，王叔和是张仲景的学生，他觉得老师的东西好用，该整理，所以才动了这个念头，写《脉经》。张仲景脉诊和《内经》比起来，也有差异。《内经》中的论述，他是有取舍的。与张仲景比较起来，王叔和也有王叔和的贡献。

1.3 第二件事，如何学习《辨脉法》、《平脉法》？

《辨脉法》、《平脉法》包括《伤寒例》，方有执他们有一个偏激的观点，认为这不是张仲景的东西。我的观点是，这几篇就是张仲景的东西。当然具体文字是不是张仲景写的，这是另外一回事情。王叔和是整理张仲景的著作，那就说明张仲景著作的原文是已经散失了的。如果原作不散失就用不着王叔和来整理，抄一遍就是了。既然是整理，所以很多文字可能不是张仲景的，但是意思是张仲景的。

我对这几篇的看法是这样，首先作为初学者，最好不读。

因为这几篇内容比较难懂。说实话，我也不是把这几篇的内容都读透了，但是如果真是我读透了，也许我就没时间来讲了。所以我有多少体会就讲多少，没有读透的东西，今后大家一起来读。《伤寒论》这本书有很多地方我都没读透，但是也有不少地方我认为我是读透了的。那我们就多说读透了的，少说没读透的，但是要承认我们有没读透的地方。正是因为这样，对于初学者，不容易读透的东西，一是读不下去，其二也可能因繁难而丧失学习中医的兴趣。有一定的基础了，再来读这些不容易读透的东西就好办了。所以初学可以不读。

其次，在阅读的过程中，首先要尽可能地上溯《内经》、《难经》。因为张仲景自己就讲嘛，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》。我们就要谈，他是咋个从《内经》、《难经》里头来的，他又变化发展了些什么。这是一个很关键的问题。我们不要学生一跟老师观点不一样就说学生“打翻天印”。就像看学生论文一样，虽然有些观点我不同意，但是只要你按照中医理论来谈认识，我都认可。有些同学就问，既然你不赞同他的观点，为什么还要给一个比较高的分数？我说，因为他说得有理嘛。至于是不是这样你今后再到临床上面去验证。这是两码事。所以读这两篇，一定要上溯《内》、《难》。上溯《内》、《难》，成无己给我们创造了一些条件，引用了《内》、《难》的东西来“以经注经”，对我们上溯《内》、《难》提供了一些便利，但是我们不能完全依靠成无己。

第三，要尽可能把《伤寒论》、《金匱要略》联系起来。张仲景之所以要写《辨脉法》、《平脉法》，就是为了帮助当时的人更好地阅读《伤寒杂病论》。他把他认为最有创见的对脉学的认识，先谈一遍，对今后学习整本书的内容有帮助。

第四，我们今天学习《伤寒论》和《金匱要略》不要完全按照王叔和的脉学来认识，至少，张仲景比王叔和早，张仲景不可能按照王叔和对脉的定义来写《伤寒论》、《金匱要略》。

第五点，下启后世脉学。有不少同学问我，傅老师，我们想加强学习脉学，你能不能给我们介绍几本参考书？我的答复就是没有。因为在脉学的参考书中，找不到一本很好的。如果实在要找，唯一的一本，李时珍的《濒湖脉学》比较公正。其他的脉学说来说去就说到一边去了。包括有同学提到的周学海。周学海是在评议《辨脉法》、《平脉法》的众多医家中，是持论比较平正的。这点我承认，但是周学海也偏，跟着他走有可能走偏。我也在提醒我自己。因为一个人的见识是有局限性的，你见过这种情况，把它讲出来，是对的，但是就不能否认其他人看到的东西。横看成岭侧成峰。角度不同，看法就不一样。比如说“动脉”，周学海就认为，三部都有“动脉”。有无这个问题，只有见过才知道，没见过之前，我只有存疑。我见过的，就只有关部见动脉。但是周学海就否认动脉独见于关部。学习经典会遇到这样的问题，我没见过的，我不能说你错，但是我保留。要学会保留。之所以我不直接推荐哪一家，就是因为存在这样一些问题。

还要注意学习脉学要紧密结合临床，我就是这样学习的。有些情况我见过，有些没有。只有临床才是唯一真理。

张仲景实事求是，他怎么看病怎么用他就怎么讲。但是张仲景有些解释不一定是对的。我们心里明白就是了。比如说第七条“以阳数七阴数六故也”这个解释就不大合适。

《辨脉法》学习

下面我们进入《辨脉法》正文。

《辨脉法》是《伤寒论》第一篇。辨脉辨什么？成无己作了个注：“辨脉者，辨阴阳死生也。”也就是说《辨脉法》是脉诊的大纲，《平脉法》是讲的一些枝节、细节问题。比较起来，《辨脉法》是总，《平脉法》是分。

我们说过，辨脉的主体还是诊寸口脉，除非明确讲是趺阳脉或者太溪脉的，张仲景是以寸口脉为主来辨证论治认识疾病的。

《伤寒论》的分段、分条，各个本子不同，我们以人卫版2005年版为大家学习的基础，所以我们的分条也就依这个本子为准。

2.1 【原文】问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。(1)

第一条就是论脉的阴阳，以阴阳来认识脉。是总纲中的总纲。这个条文从字面上看起来很清楚，没有大的疑问。但疑问就在于，张仲景为什么要这样分。

他的根据是从《素问·脉要精微论》来，“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生”。这就涉及到阴阳跟五行了。张仲景本人，在这一条里面，没有谈到五行。在《伤寒论》全书中，也是重点用阴阳，不是用五行。我的观点，中国哲学最核心的内容就是阴阳学说，《易》经就是讲阴阳学说；五行学说真正发展起来是在汉代，汉代也有不少的人，对五行学说提出一些质疑；五行学说的分类，未免太过机械，不像阴阳学说那么灵活，你说这一个东西是阳，换一个角度来看它有可能是阴，所以阴阳有相对性；五行照道理来说也有相对性，但是它的规定太局限。我对五行学说的看法是，把它作为一种说理工具，在某些时候，能够把一些复杂的问题变得简单，就用；如果用五行学说越说越复杂，那么还不如不用，我就用五脏生理病理直接来解释。我认为张仲景也是这样一个观点，虽然《素问》讲了“始之有经，从五行生”，但张仲景并没有展开。

举例来说，阳脉总的来说主热、主动、主实，所以他举例的就是大脉、浮脉、动脉、数脉、滑脉；阴脉主寒、主静、主虚，所以沉、涩、弱、弦、微属阴脉。那么问题出现了。具体讨论脉之阴阳，《难经·四难》说了一段话，说浮者阳也、滑者阳也、长者阳也；沉者阴也、短者阴也、涩者阴也。假如《难经》没说，就是前人没讲，张仲景不谈我们可以理解。但是《难经》讲了，张仲景不讲，我们就要考虑这个问题。比较这两段话，张仲景就把长短去掉了，为什么去掉？张仲景有他自己的理由。请大家注意，阴脉里面有一个弦脉。弦脉有一个要素就是长，端直以长。跟张仲景的观点是矛盾的。如果张仲景把长脉归到阳脉，那么可能大家马上就要问，弦脉长不长。弦脉就是长，不长就不叫弦脉。既然弦脉长，为什么又把弦脉归到阴脉？所以张仲景干脆不说长短的事。

这些都是举例，阳脉讲到了大，阴脉就没说小；阳脉讲到了数，阴脉就没有讲迟；阴脉讲到了弱，阳脉就没有讲到实；阴脉讲到了微，阳脉没有说洪。也就是说，这几个是随便举几个例，当然这个举例与后面的内容有关，这里你知道什么是阳脉什么是阴脉就行了。

成无己在这个地方的注说“阳脉有五，阴脉有五，以脉以五行成故也”，张仲景未必认可这句话。

下面我们分析下，为什么滑脉为阳，弦脉为阴。换句话说，弦脉之所以属阴，是跟滑脉相对而言。弦脉应春，春夏为阳。李时珍《濒湖脉学》滑脉、弦脉都是阳中阴脉。《辨脉法》却一个属阳，一个属阴，为什么？《千金翼·色脉·诊脉大意》说：“凡脉浮、滑、长，皆为阳，沉、涩、短，皆为阴。”《千金翼》肯定没懂张仲景的意图，你把长短删了我就给你加进去。这个问题的主体部分我放到后面讲，这里只简单地说一下。张仲景认为，紧脉、滑脉、弦脉，属于同一类，都反映邪气盛实。这里说同一类，并不是说他们相同，而是说他们反映的病机主体部分是相同的，都是实证。太阳伤寒说脉阴阳俱紧，肯定是实证。在阳明与太阴同病的白虎汤证说脉浮滑。滑脉就是代表阳明病的这样一个脉。少阳病脉弦细。排个序，太阳是紧，阳明是滑，少阳是弦。这样一个差别就出来了。所以说要读前三篇就需要把后面六经正文读了再回过头来看，才能懂这个道理。太阳是阳气最盛大，所以脉紧。滑脉比太阳差一点，所以脉滑，阳中阴，但它比弦脉要大一点，是阳明的代表脉象。弦脉是少阳的代表脉象，是三阳中阳气最差的。所以，把它们排一个序，紧大于滑、滑大于弦。这就说明，为什么弦脉属阴。因为阴阳学说中阴阳的相对性。弦脉对于弱脉肯定算阳，因为三阳、少阳，肯定比太阴要强一点。但是在三阳这个范围内，它就是最次一等，就要算阴脉。

所以，关于阴阳这个问题，不完全是成无己所说的，比之平脉有余，称为阳，比之平脉不及谓之阴。还有一个他们之间相互比较之结果。伤寒六经最重要的是三阳，因为一般临床所见，多数还是三阳。三阴也有，在成都地区比例稍微多一点，成都人阳气不足，阳虚的多，但三阳病还是多。

大脉为阳，但张仲景在《伤寒论》第30条讲到“大为虚”，那个“大”就属阴了。所以我们一定要有这样一个观念，不能光从字面上去看，还得从它的实质内容去看。我经常讲，太阳伤寒有个脉阴阳俱紧，少阴亡阳证也有一个阴阳俱紧，文字是一样的，但这两个紧的实质内容，可能就不完全一样。所以我把前者，太阳伤寒的脉阴阳俱紧称为“大紧”，摆动幅度大，摆动有力。少阴亡阳之紧称为“小紧”，摆动幅度小，摆动无力。两个紧比较，大紧就属阳，小紧就属阴。

至于“阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”这个大家都能理解，我就不讲了。但是“生死”要活看。阴病见阳脉病轻，阳病见阴脉病重。比如这两天感冒多，有些感冒的脉根本不应指，这个就是阳病见阴脉，你不能说这个就是死脉，但肯定比阳病见阳脉甚至可能比阴病见阳脉要重些。

关于这段话，还有一个解释值得参考。《素问·阴阳别论》：“所谓阴者，真脏也，见则为败，败必死也。所谓阳者，胃脘之阳。”也就是说，脉有胃气者生，脉无胃气是真脏脉见。这个解释是《内经》的解释，也很权威。

2.2 【原文】问曰：脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。(2)

第二条也是讲阴阳，但讲的不是脉，是讲阴阳用于诊断疾病。

条文开始第一个“脉”字，不是指具体的脉象，而是指“诊断”，把脉象区分阴阳的这样一个观点，运用到诊断疾病的诊断中。民间至今都有这样的说法，比如说让医生“拿个脉”，这个“拿个脉”的意思一个是具体诊脉，二个就是看病、诊病的意思。条文的脉，包括了诊脉，包括了诊病，扩大来讲，包括了独取寸口和三部合参，包括了望闻问切。

结，这里不是指脉，不是指缓而时一止名曰结，而是指病。这个病是什么病？我们应该回到《伤寒》、《金匱》中去看。《伤寒》、《金匮》中讲结，最突出、最重要的是结胸。阳明腑实只是叫“大便硬”，虽然有的时候也用“结”，但更多时候用“屎定硬”，而不是“屎定结”。

结胸是病，也是证。在《伤寒论》中病、证是可以互通的。病是疾病全过程，证是疾病全过程中的一个片段。一个大的证候，又可以分成若干小的片段。那么这个证又可以叫做病。所以结胸这样一个大证可以叫结胸病，也可以叫结胸证。

为什么说结胸重要？张仲景在《伤寒论》中专门用了太阳病下篇一篇来讨论结胸。太阳上篇主要讨论太阳中风及误治变证。太阳中篇主要讨论太阳伤寒及误治变证。太阳下篇着重讨论结胸，以及结胸相关的痞证、脏结等问题。我个人认为，张仲景在序里面讲的“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，尤未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，我认为这个“三分有二”以及“十居其七”中，有相当部分是因为结胸而死亡的。所以非典发生的时候，我的观点就是，在历史上有过类似的情况。当时我们学校党委书记祝彼得跟我有次闲聊说我们四川发生了非典我把你派出去，我说行，但是我只能当主帅，我不当助手。实际上我心里面有个腹案，就是按结胸处理。既然有这个背景，张仲景在写作《辨脉法》这个总纲的时候，也念念不忘这个事，所以第二条就写结胸。也就是说第二条就讲，他怎么判断结胸，把阴阳用过去怎么判断。

结，作为一个病来讲，首见于《内经》，当然《内经》所讲的结与张仲景所讲的结有所不同。《内经》所讲的结主要是讲经脉的气血不通。《素问·阴阳别论》讲“二阳结谓之消，三阳结谓之隔，三阴结谓之水，一阴一阳结谓之喉痹”。这个主要跟经脉有关系。阳结和阴结也见于《内经》，也跟张仲景讲的不一样。《素问·阴阳别论》又讲“结阳者肿四肢，结阴者便血一升”。实际上讲气血阻滞在表和在里，在表的称为结阳，在里的称为结阴。张仲景用了它的名，没有用它的意。

阳结，怎么判断？首先脉是阳脉，症状是阳证。其脉浮数都属阳脉；能食，是阳证；不大便，是实象。所以它是一个阳性的、实证。阴结，其脉沉而迟，这个是阴脉。不能食、身体重是阴证。大便反硬，这是一个实象，但是这个实象是一个真虚假实（本虚标实）。也就是说，我们要判断一个病的阴阳属性，怎么运用？首先这个脉，应该是阳脉，它才是阳证。脉是阴脉，那它虽然有实象，也很可能是阴证。

当然，在这个地方，它不是具体讲结胸，它也只是一个举例。这里是讲了一个基本原则。因为在结胸这一篇里面，一开篇就讲的是“病有结胸，脏结”，结胸就是阳结，脏结就是阴结。而且在太阳病下篇，也就是结胸篇，第148条张仲景还提出来两个概念“阳微结”、“纯阴结”。所以以脉来诊断、判断阳结、阴结，就和这个是相对应的。属于阳性的，出现聚集、胶结这一类结胸类似的病，就属于阳结。由于阴寒太甚而出现聚集、胶结这类病症就是阴结。判断的大原则还是从一个个症状、一个个脉象来分析。可惜的是，王叔和对于阳结阴结没有完全理解，关于阳结阴结他就讲到一边去了。

阳结十七天剧，阴结十四天剧。这个我就没办法解释。周学海谈到这个问题的时候也说“意本难晓”。真正是结胸，还能等到十七天吗？非典的时候，几个小时就可能死人。大家不要忘了，非典导致人死亡的主要原因不是阴阳气血耗竭，你看死亡这些人的尸体都很壮，他们死亡的主要原因是升降出入障碍，而升降出入障碍可以在瞬间导致人的死亡。

2.3【原文】问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入于阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。(3)

这一条是借用阴阳理论来解释太阳病的典型表现——“发热恶寒”。张仲景用了一个中医学的常见理论，就是我们人体气血的灌注在哪个地方发生不足，其他地方的气血就过来弥补它的不足。从这个理论出发，我们得了太阳病，邪气侵入，卫气肯定不足，卫气不足则脉浮，实际上就是把体内的营卫气血带出来去抗御病邪，张仲景就是用了这一种说法。这一种说法不能说它全错，只不过我们今天不怎么用这种说法去解释。

“何为阳不足，假令寸口脉微”，这个“寸口脉微”我有一点体会，就是张仲景在讲这种情况的时候，用到了“微”、“伏”两种表达。“伏”即隐伏不显。我在个别病人身上有这种体会，个别病人在刚刚感冒的时候，他的脉会出现一种隐伏不显的现象，他的脉不一定浮，但从他的症状和整体表现来看，我们判断他是一种表证。那么既然你受邪，你体表的气肯定不足，体内的气就会上来弥补，体内的气是相对来说属于阴的气，所以就出现恶寒。临床上多是先恶寒，后发热。体内的气出来以后，体内的气又显得不足，所以人体之体表之气又反过来去弥补，就出现在阳之气又入阴，出现发热。他是为了解释这样一个问题。你觉得他解释得清楚你就用，你觉得他解释不清楚，你就用我们今天所说的，感冒了卫气闭郁不能温煦，所以恶寒，闭郁到一定的程度它就发热。发热也是正气抗御病邪的一种方式。发热就汗出，汗出就病解。你用这种解释也行。

另外，这里边还谈到了营卫的问题。当然，这个我今天也没有用。提两个。比如，尺脉反映阴不足，尺脉弱，阴气微。《伤寒论》第50条：“脉浮紧者法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”我在临床上没有用尺脉弱来判断营气不足，我在临床上用另外两个方法来判断营气不足。一个就是左手和右手。右手主气分，左手主营分。如果诊脉左手的脉显得特别弱，无法用其他原因来解释，我就要考虑营气不足。第二，内侧尺肤特别粗糙，与外侧皮肤不成比例，即提示营气不足。在治疗的时候比如用桂枝汤，我就要改成新加汤，增强扶助营气的力量。

今天就讲到这里。