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《伤寒杂病论》其实重脉诊 中医诊疗强调望、闻、问、切四种方法，四种诊法的综合运用反映了医者的技术水平。其中切诊，包括脉诊、触诊、腹诊等方法，脉诊的诊疗价值有类于现代医学各项仪器检查的作用，是中医诊疗的客观指标。独重脉诊，辅助以望闻问三诊，为《伤寒杂病论》辩证思维的主要特色，通览全书，明确脉法应用的原文超过三分之一，涉及了20多种主脉与50多种兼脉。之所以独重脉诊的原因，或在于其余三诊存在着干扰因素，有一定的不确定性。如《平脉法》载： “问曰：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。 师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言汝病大重，当须服吐下药，针灸数十百处乃愈。” 以上系两则诊疗故事，一则是患者故意隐瞒事实夸大病情，一则是无病诈病，均凭脉法辨伪。张仲景以此诊疗经过告诫读者脉诊的重要性，经此教训，故在脉法提纲中同时介绍了一些望诊经验，如《平脉法》载： “师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。” 《伤寒论》75条云：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。”此条经文证明，张仲景擅长望诊，诊法一般先从观察着手，问清病因，估量分析之后，再据脉诊反推病机，诊疗过程丝丝入扣，得出结果分毫不差。 另，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇亦见载： “问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死)。鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。 师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛)。 师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中，上气者，咳息张口，短气者，肺痿唾沫。 师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。” 由此可见，脉诊是避免误诊的重要方法，其重要性也不言而喻。后世医家对脉法应用经验欠缺，认为有所谓“脉证不符”之病，可舍脉从证，乃是出于对仲景脉法的无知。《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”故仲景脉法不可不习，色脉互参更当掌握。 仔细分析，《伤寒杂病论》中，每一条条文、每一个症状都对应着相应的脉象。左右寸关尺六部的脉象与条文的症状一一对应。 如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”方证主证：“腹胀满”，提示病位在中焦，主脉当见关浮弦或濡弦。因为弦主气机不利，“腹胀满”属虚胀气滞，故为本方证主脉。 如76条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”方证主证：“心烦腹满，卧起不安”，提示病位在中上焦，主脉当见寸关浮弦稍滑。因为寸浮滑主阳盛、关弦滑主气机化火，“心烦腹满，卧起不安”，为中焦不利，郁热不解所致，故为本方证主脉。 上述分析方法是由张仲景本人提出的，只是我们没有在意而已。如244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 此中“寸缓、关浮、尺弱”描述清晰，“寸缓”与“发热汗出”对应，因为脉缓为太阳病中风的主脉，太阳病中风主证必“发热汗出”；“关浮”对应“心下痞”，心下居中焦，痞即气滞，故从“关浮”当知痞。“尺弱”，即提示下焦虚寒，故知因误下已伤阳，故“复恶寒，不呕”。提示读者当从“寸缓、关浮、尺弱”的脉候中知其病位仍在太阳，属外证未除、表里不解之证。如果下之未下，“病人不恶寒而渴”提示内热而实，故依此判定病位已从太阳“转属阳明”；如“小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也”，则从小便数、大便鞕、无所苦的证候知其为“脾约”之证。如运用下法之后，稍有口渴，示伤阴不甚，故可少量饮水，若饮不止渴，则为津液化生障碍，故提出“宜五苓散”治之，以促使津液气化。从五苓散的运用举例，提醒读者“但以法救之”，出现什么脉证就当了解什么病机，从病机原理中知晓发生相关证候的原因，并对证治疗。外证未除、表里不解之证夹痞者属桂枝人参汤主治，脾约则麻子仁丸。 再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。 此双弦，显然是独脉，经文从寸口脉法左右三关均见弦，判别虚寒重证与饮邪蓄积。双弦为寒，偏弦为饮，诊断是多么简单而明了。《伤寒论·辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”此“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部，独脉的意义更非同寻常。另《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。” 现在我们所见到的《伤寒论》、《金匮要略》种种版本的编排体例均为“方证同条，比类相附”，提纲挈领，子目相从，以子目为核心而分辨何者为证、何者为法，纲举目张，确实方便学者对比学习、检索应用。 魏晋太医令王叔和从“病脉证治”体例编次《伤寒杂病论》，目的在于尊崇张仲景愿意，整理并推广平脉辨证法。而唐代孙思邈采编方法在于“方证同条，比类相附，须有检讨，仓促已知”，与宋代林亿等人编辑强调“仍以逐方次于症候之下，使仓卒之际，便于检用也”的意义相同，都力求学习上的精炼简约，运用上的简便实用，其实质一如现代的科普传播，是为了大众化推广的目的。古人强调读书人当习医以自重，即与如今的“经方爱好者”类似，与张仲景所要求的“视死别生”，毕竟有科学普及与术业专攻上的一定差距。如果因为《脉经》是王叔和所撰，《伤寒论》、《金匮要略》中有王叔和的脉法就可以不学习、不应用，岂不是滑天下之大稽？ 张仲景无疑是擅长脉法的，可读者往往忽视《伤寒杂病论》中经文的确切含义。仲景脉法首辨阴阳，力主独脉，脉合六经，表里分定，三焦一统，病机显明。王叔和迎合张仲景，撰编《脉经》辅助学习《伤寒杂病论》。但自金·成无己注解《伤寒论》开端，却少有人意识到仲景脉法的真谛，不明证从脉独之理，致使理解经文疑虑重重，运用经方疗效平平，竟至于谩骂王叔和，还以为真的是“古方不能治今病”！ |
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