苓桂剂三方新解

​问：苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤三个中“术、姜、枣”是水泛“上、中、下″三焦的用药指征吗？

1.先听郝老师从水开始讲起……

大家都知道水是生命之源，是人体细胞和体液的主要组成部分，占人体体重的50%-70%，当然，每个人的含水量随着年龄、性别、身体状况、器官的不同而有所差别。水是人体新陈代谢全过程中一切物质的载体，也保持着人体的血容量，在调节体温的过程中起着至关重要的作用。

人可以三天不吃饭，但是不能一天不喝水。从中医的角度来看，水属阴性，水的代谢和输布主要依靠人体阳气的温化推动和制约。如果阳气不足不能温化推动和制约，体内的病理性水液就可能增多，继而就可能导致多脏器功能障碍，这就可以叫做水气病。

从《伤寒论》涉及到的水气病的症候来看，水液的正常代谢，要依靠下焦肾阳的温煦和气化，又依靠中焦脾阳的运化和制约，还要依靠上焦心阳的温煦和震慑。这三个脏器阳气不足，就会造成水液代谢障碍，是形成水气病的常见原因，但不是全部原因。

2.三个方子同治水气，但又不同。

《伤寒论》中苓桂术甘汤、苓桂枣草汤、茯苓甘草汤都是治疗水气病的方子。

苓桂术甘汤

此方的茯苓四两，就是60g，这不是一次的治疗量，煮取三升去滓，为三服，是三次的治疗量，那么一次治疗量就是20g；桂枝三两，一次15g；白术、甘草各二两，一次10g。

茯苓这个药非常常用，是健脾淡渗利水的；桂枝通心阳，降逆平冲，不仅发汗，其实是助心阳。仲景在《伤寒论》中常用桂枝、甘草补心阳；用甘草、干姜补脾阳；用干姜、附子补肾阳。

桂枝和甘草配合不仅具有补心阳，温通的作用，还可以降冲逆之气，这就是我说的在苓桂术甘汤中桂枝具有助心阳、平冲降逆作用的根据所在；再配合甘草补益心阳、白术和茯苓健脾燥湿利水，这个方子四药温、甘、燥、淡并用。温能通阳化气，甘能补气益脾，燥能盛湿燥湿，淡能渗湿利水，共同形成一个温补心脾、利水化饮的方子，是苓桂剂的牵头方，代表方。

《伤寒论》原文67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”

外感病通过吐、下法后出现心下逆满，心下就是胃脘部有气上逆，而且有肿胀感；气上冲胸：气往上顶到胸部之后就憋闷；起则头眩：躺在床上只要一起来就头晕目眩；脉沉紧：心脾阳虚，运化温化机能低下，导致了水邪内生，水邪阻滞胃脘部就出现了心下逆满的感觉，水邪进一步冲击胸部就出现了胸闷憋气，如果既有水邪上扰清阳，再加上水邪蒙蔽清阳，清阳不升，头目失养。所以坐起来就出现头晕目眩，这里的脉沉紧主病在里，所以这是个心脾阳虚，水邪上逆的证候。这里我没有用奔豚来命名是因为它不具有发作性，它是持续地出现心下胀满、胸闷憋气和头晕目眩。

这个病就用苓桂术甘汤治疗，补益心脾，利水降逆。治疗不能发汗，发汗则动轻，误用汗法后，动者伤也，伤损经脉之气，造成身为振振摇者，也就是肢体震颤摇动，走路不稳。误用汗后阳气更虚，不仅心脾阳虚，还出现了下焦肾阳不足，出现身为振振摇，就用下一个真武汤来治疗。这就是伤寒论讲的心脾阳虚，水气上逆证。

仲景另一本书是《金匮要略》也提到苓桂术甘汤。“病痰饮者当以温药和之，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

痰多，痰清稀就叫痰饮，应当用温和的药来温化水饮。心下有痰饮的表现，胸胁一种支撑胀满的感觉，经常咯吐大量清稀的痰，还有头晕目眩，这里的目眩和刚才67条的“起则头眩”是一个意思，既有痰饮上扰清阳，又有痰浊阻滞阳气，清阳不升，用苓桂术甘汤补益心脾，化痰消饮。《金匮要略》“腹短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”胸闷憋气，动则气喘，短气而且有少量的痰饮，用利小便的方法，使用苓桂术甘汤主治。

苓桂枣甘汤

茯苓半斤40g（这是三次的治疗量，一斤是250g，半斤是125g，那么一次用了40g）、桂枝四两20g、甘草二两10g、大枣十五枚，上四味以甘兰水一斗2000mL，先煮茯苓减一升，意思就是只有茯苓需要煮的时间长一些，可以提高茯苓的功效。仲景那个时候采的是鲜桂枝，与甘草、大枣一样很好煮。这个方子茯苓用量最多，然后再把其他的药放进去，煮取三升就是600mL，去滓，温服一升，一天三次。

这个方子有补益心阳、利尿泻水、平冲降逆的功效。甘澜水在中医的书里 又把它叫做劳水。它的制作方法是把水放在一个大盆里，拿一个勺子捞起来，倒进去，使水面有很多小气泡，用这样的水煮药，这样的话水就可以得天阳之气，而不助下焦的水邪，怕用水来煮药会助水邪。

原文65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

这个病人是外感病，经过发汗后出现脐下不断跳动，仲景认为这是奔豚发作的前兆，用茯苓桂枝甘草大枣汤。而苓桂术甘汤可以治疗心下逆满，气上冲胸，起则头眩，那是心脾阳虚，水邪上逆，也可以治疗奔豚发作，但是发作之前没有脐下跳动。那么现在特别提了脐下悸动，就不再用白术了。

茯苓、桂枝、枣，甘草，这不就是用大枣替换了苓桂术甘汤中的白术吗？后世医家有很多研究，很多说法，凡是脐下悸动、脐上悸动、肚脐跳动的这些症状的张仲景在方子里都不用白术。

苓桂姜甘汤

茯苓二两10g、桂枝二两10g、甘草一两5g，生姜三两15g。这个方子用量最大的生姜温胃化饮消水，茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，与甘草辛甘相配，辛甘化阳来补心阳，一起形成了温阳化饮的方子。

原文356条：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”

伤寒厥而心下悸者：一个外感病手脚发凉，心下就是胃脘部跳动不宁。宜先治水，当服茯苓甘草汤：这是胃虚水停胃脘，或者中虚，水停中焦，应及时温胃化饮消水，用茯苓甘草汤。水渍入胃，必作利也：如果不及时温胃化饮消水的话，水邪下侵肠道，水渍入胃（仲景在《伤寒论》中有的时候这个胃就是指肠道），那就会出现下利。这条就提示了胃虚水停中焦，水邪阻滞中阳，使阳气不达四末出现了手脚凉，水邪阻滞中阳出现了心下跳动不宁。

原文127条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”

太阳病，小便利者，以饮水多。今天的观点多认为太阳病患者在患病期间应适当的多喝一些水以利于毒素的排泄，但是过犹不及，如果喝得太多，中焦胃来不及吸收和运化，导致水邪内停，水邪可以是停在中焦，也可以停在下焦。停在中焦心下跳动不定（就是256条说的），胃阳和水邪相搏。如果在下焦，小便少，还有小肚子拘急不舒服的症状让你感到痛苦，就叫必苦里急。

原文127条是把中焦蓄水和下焦蓄水相鉴别的，这说明水停胃脘可以是外感病时喝水过多，中焦来不及运化说的。原文73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。中焦停水和下焦蓄水相鉴别。下焦蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上乘，可以有口渴。而中焦停水呢？胃虚水停中焦的茯苓甘草汤证，它不涉及到膀胱气化的问题，津液照样能输布上乘，但是胃里有水，不仅不口渴，还怕喝水，喝完水胃就更涨了。

因此郝老师回答：我想这个问题不能这么理解，苓桂术甘汤是治疗心脾阳虚，有心、脾阳虚气虚，水邪上逆。苓桂姜甘汤，用姜主要治疗胃，胃虚水停。苓桂枣甘汤是心阳虚，下焦水气欲趁虚上冲，因为有脐下悸，仲景回避了白术。所以不是三焦用药。