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本文通过研究《伤寒论》中苓桂剂的加减变化，分析张仲景治疗水气凌心证、奔豚气病的用药特点，发现张仲景立足心、肾、脾三藏，调理上中下三焦水气运行，以此达到平冲降逆，健脾安中，交通心肾的治疗目的，并总结得出“心肾相交，脾为之媒”这一的理论。 原文第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝五两 芍药三两 生姜三两 炙甘草二两 大枣十二枚 “奔豚气”不是“水气凌心”，只是症状相近，病机有些相似而已。 根据《诸病源候论》所述：“奔豚者，是气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚。”气从下焦直冲上焦犯心，引发心悸、胸闷、短气、咽痛喉痹等症状，病机在于心肾不交。原本心阳下潜以温肾，肾阴上济以润心，这里由于外治失当，惊骇而晃动心神，使心气耗散不能下潜震慑；卫出下焦以肾气为根，卫气损伤，引发肾气上冲，结气填膺，故有是证。所以仲景重用入心、膀胱经之桂枝，一来与甘草合用，甘缓其辛而取其温，辛甘化阳，温补心阳而平冲降逆；二来取其通阳散结，开胸中之结气。这里单纯是因心肾气机不平而导致的气冲，故单调其气即可，用桂枝而不必加苓术。  原文第66条：发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 茯苓半斤 桂枝四两 炙甘草二两 大枣十五枚 这里是“欲作奔豚”，所以并不是“奔豚气”，而且气冲将起未起。这一方面仍然是因为心阳有伤，不能温肾火，济肾水；二来也是脾胃虽有损伤，但仍较充实，能制约下焦寒水，所以水气一同上犯但未上冲。换句话说，正常情况下，寒水之所以不上犯，一来是有心肾之阳的温化蒸腾，将水气化成了津液以供养人体；二来是有脾土镇中，为肾火、肾水提供精微并起到制约作用。这一条为“欲作奔豚”，故而水还在下焦没有上冲，所以治疗时以固中土为要。中焦就像是水坝，及时的补救便能把水气镇回下焦，防患于未然，所以用了八两的茯苓，配十五枚大枣来健脾以镇水，而水气之所以上犯根源在于心阳虚，重用的茯苓、大枣除了健脾还能宁心，合用桂枝甘草汤温补心阳以固本平冲。此处心脾同病，但仍以心为主，故而苓桂共用。 原文第67条：伤寒若吐、若下后，心气逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓四两 桂枝三两 白术 炙甘草各二两 此证心下不仅满，而且还气逆上冲。头晕目眩，四肢震颤都是一方面是水气上冲，清阳被阻，筋脉失养，气机不利；另一方面是本自心脾阳虚，清阳不升，精微不运的结果。脉沉而紧自是因为里水盛，脉气紧张。以白术换掉大枣是因为水邪已升，大枣滋腻易助水湿，白术则能健脾利水而且燥湿。苓桂枣甘汤里的茯苓减半，桂枝去一两，为何邪重又并非大虚，而用药反减呢？实际上并没有。苓桂枣甘汤诸药，煮取三升，温服一升，日三服，实际用药每次约三合，一次仅服原方九分之一的量；而苓桂术甘汤则煮取三升，分温三服，实际服药每次一升，诸药用量其实不减反增，所以本条貌似证药不合，实际病药相当。此乃心脾阳虚，水气凌心之证，自当重用苓、桂、术、甘，以健脾利水，温补心脾，温阳化气，平冲降逆。 原文第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者。真武汤主之。 茯苓 芍药 生姜各三两 白术二两 炮附子一枚 原文第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。  心下悸动，头晕目眩，身体振动抽搐，这里是因为脾肾阳虚，以肾阳虚为重，不能制寒水，故用真武汤，以附子温阳为重。此处虽有心下悸，却未见桂枝，主要是因为此水气自肾阳不化水邪，水饮随浮越之肾阳上行，浊阴上犯所致。卫气之根在下焦膀胱，膀胱又与肾藏一脉相承，其人已经过发汗，却汗出不解，余证各出，足见其卫阳已虚浮，桂枝若使用不当极易过汗亡阳，所以未用桂，且加白芍使之敛阴止汗，防止辛温发散太过，又能利小便。生姜重用以温中散水，配合苓术，中下二焦同治。这里与五苓散证不同，前者是少阴水脏阳虚，气化无权而水邪泛滥，后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄。 原文28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” 芍药三两 甘草二两 生姜 白术 茯苓各三两 大枣十二枚  此条文中一个“仍”字说明后面所述的症状在服药之前就已经存在，并且没有缓解，就说明此处没有表证，也没有里实，而当是水饮。它的头项强痛，就不是表邪外束，而是水邪阻碍经络气机郁而发热；无汗是因为气化不利，三焦不通。从原方去桂枝，加茯苓、白术来看，水饮应该是在中焦而非下焦，所以能同时影响上下焦气机，毕竟中焦为一身气机升降之枢纽。心下虽然微痛，但并没有上冲之气，否则不应当去桂而加茯苓；留芍药是因为芍药虽然敛阴，但是能利小便，有利于除水饮，这一点与真武汤是一致的。 这个证的病机与五苓散证不同。彼证是由于表邪入里影响膀胱气机，所以加小量桂枝助膀胱气化，而此证单纯是内饮作祟，阻碍气机，水饮去，气机自复。  原文第72条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两 原文第74条：中风发热，六七日不解而烦，没有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 这两条太阳膀胱蓄水证，可以是表里同病，也可是表邪完全入里，总之邪气一定沿着经脉侵入了膀胱之腑。膀胱为外邪所束，气化不利，小便无法正常生成，所以排不出；下焦升清降浊的功能被干扰，津液不能上承口舌所以觉得口渴。故而体内的水液并不是真正的缺失，而是局部堆积造成的另一局部不足。停聚的水液越来越多，引起冲脉之气上冲，冲脉与阳明经相勾连，引起阳明之气上逆，所以就出现了“水逆”表现。 从全方比例来看，桂枝只用了半两，大概是全方的九分之一，占比极小。所以这里桂枝并不完全是用来解表的，更多是用来温阳化气。比较邪已经入里了，过用桂枝发散则反而耗伤太阳经气，不利于气机恢复，所以量宜少不宜多。  原文第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓二两 桂枝二两 炙甘草一两 生姜三两 原文第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 茯苓甘草汤实际上是“苓桂姜甘汤”，是苓桂术甘汤去白术，余药减半，加三两生姜。这两条所述与“五苓散证”不同，说的都涉及中焦水饮，阳明主四肢，中焦气机被水饮阻遏，则四末阳气不能通达，故四肢厥逆。重用生姜是取其辛温入胃之性味，能温散水气以通阳。本证之水气已然上逆犯心，故而用苓、桂，不用白术，这与“桂枝去桂加茯苓白术汤证”也是不同的。 终上所述，仲景治水气病之法，实乃贯彻以“心肾相交脾为媒”的思想，以桂、苓、术、姜、附诸药，斡旋气机，斗转水液，使得上下交泰，气机平复，水得气化，诸症自平。他用方巧妙，定位准确，药简而力专，是我们后人应当学习的。以上乃学生才疏学浅，些许粗鄙之见，唯恐贻笑大方，不妥之处还请诸君斧正。  光明教育工作室出品 | | | | | | | | | | | 内容：光明微教育 图片：网络 统筹：陈鹏 制作：楚洋  |
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