仲景治疗水气病的苓桂剂方证研究

仲景治疗水气病的苓桂剂方证研究

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1、苓桂剂方证相应的特点

苓桂剂群是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，专于治疗水气病为其特征。包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂昧甘汤、五苓散等方剂。本文讨论重点，以《伤寒杂病论》的内容为主，并旁涉其他医家之见，综合分析和探讨苓桂剂群方证相应的规律。

1.1 水气病产生的机理

(1)水液代谢的核心脏腑：水液代谢的正常生理功能，如《素问·经脉别论》曰：‘．饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度的为常也。”盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱：肾为水脏，主气化开合。总司一身之津液；三焦为水道，是水液气化升降的道路；膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出矣。在正常生理状态下，人体水液代谢，须经由肺、脾、肾、三焦、膀胱等核心脏器的共同协调作用才能完成。 

(2)水液代谢的相关脏腑：心是水液代谢的重要相关脏器，心为阳脏而主火，温水而制水。心者，五脏六腑之大主，只有诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推新陈致新，从而“水精四布，五经并行”维持水液正常代谢。

(3)水气病的形成：“五经”之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水而致，则水液代谢失调。因而造成气寒水凝，水之气为寒，寒为阴邪，必伤阳气，因此，水寒浩淼难制，或表或里，沿三焦为害，而致水气证产生。若其中任何一脏一腑或任何一个环节产生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会发生水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。总之，水气形成的枢机关键有二，其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心。肾最为关键：其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关水气病之症状。

1.2 水气病的基础症状

水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑不同而表现为不同症状，现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下。

(1)小便不利：由于气化不利，水液不能正常排出，如《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”如五苓散证，小青龙汤证的或然证，皆见小便不利。苓桂术甘汤证，虽未明言小便不利，但在《金匮·痰饮病篇》的方后注有“分温三服，小便则利”的记载，可见此证原有小便不利的症状。

(2)水渴：即口渴。由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见，如五苓散证的消渴：小青龙汤证的或渴，皆属此类。

(3)水逆(包括水吐、水呕)：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，’名为“水逆”。渴饮的同时必有小便不利，见于五苓散证。若水遏于下，上迫于胃，胃气上逆而致呕吐者，为“水呕”“水吐”。如小青龙汤证的干呕，真武汤证的“或呕”。

(4)水痞：由于水饮内停，而致心下痞。如五苓散证之“心下痞”；苓桂术甘汤证之“心下逆满”；十枣汤证之“心下痞硬满”，皆因水饮内蓄，气机不畅，升降失职所致，故谓之“水痞”与五泻心汤之气痞不同。

(5)水悸：由于水气而致悸动不安，常表现在心下脐下。一般来说，心下悸者，多因心脾阳虚；脐下悸者，多为心肾阳虚，水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“厥而心不悸”：真武汤证的“心下悸”，是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“脐下悸”，则是心、脾阳虚，肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰，水停较重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸。”

(6)水眩：由于水邪停职，阻遏清阳上升的眩晕。苓桂术甘汤证的“起则头眩”为脾阳虚，水停中焦，清阳被阻而致；真武汤的“心下悸头眩”是肾阳虚，寒水之气上冲所致。

(7)水咳(喘)：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳(喘)。如小青龙汤证的“咳而微喘”；苓桂术甘汤证的“短气有微饮”；苓桂杏甘汤证的咳嗽等。

(8)水肿：为水气病最常见的外在表现，由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢，故为浮肿，真武汤证的四肢沉重即为肿的象证。

(9)水利：指因水邪而致泻泄而言。由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。如真武汤的下利，十枣汤证下利。

(10)水痛：水为阴邪，从寒化，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛，如五苓散证的“必苦里急”，真武汤的腹痛，十枣汤的心下痞硬，引胁下痛，即属此类。

(11)水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致手足发凉，谓之“水厥”，如茯苓甘草汤证的“厥而心下悸”。

以上为水气病常见的十一种症状，当然不是每证俱见，临床上往往是有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在因素，阳气盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪为患的轻重程度。

1.3 水气病的特色体征

(1)水色：指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，乃为水寒郁遏，营卫气血运行不利之象，故谓之“水色”。

(2)水睑：指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症，故称为“水睑”。

(3)水斑：由于寒饮内阻，气血瘀滞，因而面部出现黑斑，类似色素沉着，谓之“水斑”。

(4)水舌：水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕。此乃水气病的特征。如129条“舌上白胎滑者，难治”，130条“脏结无阳证??舌上苔滑者不可攻也。”

(5)水脉：水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之“脉弦紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉，或沉、或弦，甚则结、或沉伏。《辨脉法》云“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也：脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴脉也。”水气病为阴证故见阴脉。

(6)水声：心下有振水声，如囊裹水状。

以上为水邪为病的客观体征，亦是诊断的依据。

1.4 苓桂剂的组方结构与相应变通

苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，根据三味药配伍作用，可分为二组：一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一为利水渗湿以消阴翳；二为养心安神而止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。

桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿，二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。二组是桂枝甘草相伍，炙草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法，温通心阳之桂枝甘草汤即是其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物，也是治水气的核心药物。

关于相应变通，当依据脏腑病变不一，水邪停蓄部位不同，其药物配伍灵活变通，可视其病变机理，特异证候表现，涉及脏腑，兼杂症状，辨证立法，依法组方，选用不同药物。如脾虚水停，伍用自术，协茯苓健脾利水，则为苓桂术甘汤，此乃苓桂剂群的代表方剂。

2、苓桂剂方证分析

2.1苓桂剂核心方证

(1)苓桂术甘汤：本方主治心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，心悸气短，吐痰涎，脉见沉紧。证属脾阳不运，水饮内停，冲逆于上而致。其病机在于脾虚，故以白术温阳健脾，利水平冲，和苓、桂、甘为治疗水气、痰饮之主要方剂。临床常以本方治疗慢性胃肠炎、慢性气管炎、耳源性晕眩证等。

曾诊一女患，51岁，工人，1986年3月初诊。患胃脘痛数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗不华，两目周围呈环状黧黑、舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水气内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化载，方用茯苓15克，桂枝10克，炒白术10克，炙甘草6克，炒薏仁12克，党参10克，砂仁6克。水煎温服，进药六剂。胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。按前方化载，进药两月余，面色转润，两目之黧黑色消退，诸证皆除，半年未复发。

(2)苓桂甘枣汤：由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成。主治脐下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心阳虚弱，镇摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，处在欲发而未作之时。其病理关键在于心阳虚，肾水欲动。治当温阳利水平冲。方中大枣，补脾益气，重用茯苓，利水宁心，大枣与茯苓相伍，既能补益心阳，温化肾气，培土制水，又能平冲降逆，而使心阳复，水气化，悸动得止，而奔豚痊愈。煎药用甘澜水，取其轻扬，莫助水邪。如余诊治一患者，胡×，男，34岁，1987年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体消瘦，面色暗黄，脉沉弦略细，舌苔薄自润滑。曾服中西药不效，病已2月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳，化气行水之法。处方：茯苓30克，桂枝30克，炙甘草6克，大枣10枚，生姜10克，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。本方亦可用于奔豚已发，证见气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作憋闷欲死，气还则诸证减轻而冲逆止。近代用此方治疗心源性或肾性水肿，属阳虚证者。

(3)苓桂姜甘汤：由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。又称茯苓甘草汤。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之状，或伴有水吐，口不渴，甚则手足厥逆。

本证在于胃阳不足、水邪停蓄。治以温胃化饮，通阳行水。方中生姜温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之攻，叶桂以此方治“胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻”，近代常用本方治疗心、肾疾病而见水肿者，此乃治疗水气内停，不烦不渴，而见心悸肢厥的良方。

(4)苓桂味甘汤：由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成，见《金匮要略》痰饮病篇。用于主治支饮服小青龙汤后，出现气从少腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面翕热如醉状，或见头眩如冒，小便难等。由于素日下焦阳虚，支饮上盛。下虚上盛，若单用小青龙汤温散，易于发越虚阳，引发肾气不摄，气不归原，故治当温阳敛气而平冲，方用五味子收敛冲气，潜虚阳于下。后世温病学家叶桂用此方最为精当，归纳有四：①治下焦气不摄纳，水饮上泛，嗽逆冲气，不得卧；②治久嗽，形寒身痛：脉浮弦；③治嗽逆，冲气不纳而形浮；④治哮逆不得卧，脉弦。近代用于治疗慢性气管炎等病。余治一男患；50岁，患慢性气管炎多年，反复发作，冬春为重，经服中西药治疗，效不显。现证：自觉有逆气上冲至咽喉，憋气，痰多色白。痰液稀薄，口干能饮，脉沉弦有力，舌质暗红，苔见薄白，面色晦暗。中医辨证：病久伤津耗气，肾不固摄，水寒上逆，因而咳喘，治宜温阳纳气，平冲理肺，宗苓桂味甘汤化载。方用，茯苓12克、桂枝6克、五味子3克、炙甘草6克、川贝母10克、桔梗10克。患者视之日：“此方治疗路子与前方不同”，服药六剂，咳喘皆减，口渴亦轻，守方服药二十余剂，咳喘已愈，半年未再发。

2.2 苓桂剂基础方证

(1)苓桂干姜汤：由茯苓、桂枝、干姜、甘草组成，本方出自《叶氏医案》。主治“利止咳发，气逆火升，中脘尚痛，阴亏于下，气阻于中，先和其中，续摄其阴，是其治也。”此病起于下，气阻于中，逆而作咳，故先温阳而和其中，以干姜配甘草乃理中汤之半，温中散寒之意，续后再调其阴。

(2)苓桂术姜汤：由茯苓、桂枝、白术、生姜组成，出自《叶氏医案》。主治“胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻”饮邪内阻，病在中焦，故用苓桂配白术，健脾利湿，生姜温胃散饮，治在中焦。

(3)苓桂姜蜜汤：由茯苓、桂枝、姜汁、白蜜组成，亦出自《叶氏医案》。主治胸背痹痛。由于胸阳不宣，气滞痹阻，故为胸背痹痛，以生姜汁发散行痹，白蜜甘润，补中缓急，止心腹肌肉诸痛，与桂、苓相伍，温阳缓急，止痛尤佳。

(4)苓桂杏甘汤：由茯苓、桂枝、杏仁、甘草组成。主治水气上冲，肺气不降，治节不行，水道不通。证见咳喘气逆，面目浮肿，小便不利，脉弦，舌苔水滑。本证病理关键在于水邪犯肺，肃降失司。方中用杏仁下气平喘，协苓、桂、甘草，温肺行水。此方多用于治疗慢性气管炎，咳喘等证。

(5)苓桂姜萸汤：由吴萸、桂枝、茯苓、生姜、干姜组成，出自《叶氏医案》。主治“阴寒下着，腹痛形寒”。本方实为苓桂剂与吴茱萸汤化裁而成，适用于阴寒为病，浊气上逆之证，此合方应用，为苓桂剂另辟一经。

(6)苓桂杏苡汤：由茯苓、桂枝、杏白、苡仁、生姜、甘草组成，见《叶氏医案》。主治“饮阻阳郁，形凛背痛”及“饮邪作咳”。此乃水饮停阻，阳虚不宣，饮邪逆肺而咳。方中杏仁下气利肺，苡仁利水渗湿，入肺消痈，协同苓桂，温阳利水，而治水气病。此方可用于咳喘证。余于86年11月治一女患，成年，素有慢性气管炎病史，反复发作，此次病发已月余，咳嗽频作，痰白易出，夜卧尤甚，服药未效，脉沉弦且滑，舌暗尖红，面色暗黄。初诊依前医之法，宣肺止咳治之，服药四剂，未见效果。细审其病，详查所用之方，有止嗽散，桑杏汤、泻白散等，无一对证，再据脉象观之，当属水气为患，故改用苓桂杏苡汤加味治之。方用：茯苓12克、桂枝6克、炙草3克、杏仁10克、炒薏仁12克、炒白术12克、川贝10克、五味子6克。水煎服，进药六剂，咳嗽大减，患者欣喜十分，继服六剂，咳喘皆平。

2.3 苓桂剂相关方证

(1)五苓散：为苓桂剂主方之一，为治疗太阳蓄水证的主方。蓄水证乃因太阳病经邪不解，表邪由经内并于腑，邪入膀胱，以致膀胱气化失调，津液不行，水蓄于下，因而小便不利，消渴，渴欲饮水，水入则吐的“水逆”证。其表证尚在有发热、头痛、脉浮。下焦蓄水伴有少腹满，“必苦里急”。气机升降失常，痞塞于中，故可致“水痞”。总之，蓄水证的病理关键，在于邪与水结，停蓄膀胱，方中苓、桂温阳化气、淡渗利水，并配用猪苓、泽泻、白术。猪苓淡渗而利水，二苓相须，增强利水蠲饮之功；泽泻甘寒，最善利水道，直达膀胱，为利水渗湿之主药，二苓得泽泻则利水之功倍增；白术燥湿健脾助土，为防堤制水之要药，诸药相合，通阳化气，渗湿利尿，凡见气化失常，小便不利，水停下焦者，不论有无表证，均可用之。如《此事难知》治酒毒小便赤涩者；《直指方》治湿证，小便不利；《济阳纲目》治生于内的水泄等。近代实验证明本方有利尿作用，常用于肾炎、心脏病、慢性肝炎、泌尿系感染等出现面目浮肿，轻度腹水、并小便不利者；急性肠炎而见水泻如注，并见小便不利者：胃潴留属水气不化者；呕吐、反胃、水逆等。

例如曾治一女患曹×，21岁，未婚。主诉：小便频数已月余，～旦有尿意，即急欲入厕，稍迟则便于裤中，日达十来次。X院化验小便，未见异常改变，诊为“无病”，然自觉痛苦万分，诊其脉沉，苔见薄白，再验尿常规，仍为正常。余思之，虽化验无病，但据其脉证，当属膀胱气化不利，故疏五苓散原方，化气行水，疏利膀胱之气，进药二剂，小便次数明显减少，每次尿量亦增多，原方共进六剂，诸证悉除，精神亦安。

(2)真武汤：由茯苓、芍药、白术、生姜、附子组成。主治心悸、腹痛、下利、小便不利、四肢沉重疼痛、甚则水肿、或咳、喘，或呕等。因太阳病过汗损伤少阴肾阳或少阴病邪深入肾阳衰弱不能制水致水邪泛滥。其病理关键在于肾阳虚水邪泛滥。治当温阳化气利水。方中附子辛热以壮肾阳，补命门之火，使水有所主：白术苦温，燥湿健脾，使水有所制：术附同用，还可温煦经脉以除寒湿；生姜宣散，佐附子助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营制姜附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药合之，温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪，共奏温阳利水之效。凡由于心肾阳虚、水邪泛滥所引起之水肿、痰饮、泄泻、虚劳、眩晕、惊悸、痛证、痹证、痿证、呃逆、喘证等，均可用本方加减治之。其疾病范围可广泛涉及现代医学各科，如慢性支气管炎、哮喘、肺心病、风心病、心力衰竭、慢性胃肠炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征等。

总之，苓桂剂群为治疗水邪停蓄为其特点，但所侵犯脏腑不同，病证不同，用方选药亦有不同，“饮入于胃”胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水“脾气散精”脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；肺失“通调”治节不治，水邪犯肺，宜苓桂杏甘汤，温肺化饮，下气平喘；膀胱气化失职，水蓄于下，以五苓散化气行水；肾虚水停，气逆不纳，宜苓桂味甘汤j温肾化饮，平冲摄敛；心阳虚衰，肾水上泛则宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。由此可见，对水气病的辨证论治，以《内经》为其源，后世医家为其流，溯其源则知其流，学之有所本，用之有所据，思过半矣。

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