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大熊猫老师玩转伤寒系列：20090625
阳虚兼水气证 大家晚上好！刚接到高天的短信，“突然关机，启动失败”，我们是不是等她一会？对电脑这个破玩意其实不光是我经常被他欺负，像高天这样的高手也经常被它欺负。茯苓今天够热的吧？这个北京我看好像昨天实时监测的好像到39.7度了。石家庄昨天到42.3度，今天白天石家庄是41度。明天应该还是持续高热。今年这个气象，呵，高天真不容易今天终于爬上来了，咱们华北真的变成全国的火炉了。过去是武汉最热，现在华北、石家庄、北京、天津比武汉热多了。这个高天掉下去...哦...高天已经上来了。上来我们就开始吧！今天我们说阳虚兼水气证。 上上个周四呢，我们说的是阳虚证，说了几个证型。今天的阳虚兼水气证不多，只有三条。在伤寒当中啊，比较容易出问题的一个是水证，一个是血证。你看在水证当中代表的方子像什么五苓散证。水证容易出问题的一个是水、一个是饮、一个是痰，它们之间的关系是容易犯糊涂的地方。我们说学中医没有捷径可走，应该把这个基础的东西像这些个条文搞明白了，该记的都记住，然后如何去悟、如何去理解、如何在临床当中要用，那么才是你的事。在这些基础都没有学好的时候，这个真的不要着急着到临床上去一试身手。我们现在开始说条文，高天把65条发上来。 一 茯苓桂枝甘草大枣汤 1 条文 六五、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 2 提要 心阳虚欲作奔豚的证治。 3 解释 先看前人的解释。成无己是这样说的“汗者心之液。发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也，肾之积名曰奔豚，发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤，以降肾气。” 我们上上周的时候讲过这个奔豚，这里就不重复了。肾之积名曰奔豚，这是难经上面的。是把奔豚做为五积之一的肾积。成无己讲的这个意思呢，就是肾气乘心气虚而要上逆，才发作的这个奔豚。意思就是说心在上位主火，心气旺则震慑肾水不至泛滥。若发汗损伤心阳，心火衰则肾水无制，若水气发动，气从上腹上冲心胸至咽喉者，则为欲作奔豚，如117条之描述。今仅表现为脐下悸，是为水气初动，故为欲作奔豚，为奔豚证的待发阶段，诚如柯韵伯所言“脐下悸时，水气尚在下焦，欲作奔豚之兆而未发也”。 其实说的时候挺麻烦，真的意思比较简单的。就是发汗损伤心阳，心阳衰则肾水无治，肾水没有心火制约它呢，它就要到处瞎跑，到处去闹事。这是我们上上次提到要理解中医的气，我们在上次说过。这个水液就是一气的，一气就是混沌状态，一气又分阴阳，分为阳气阴气。阴气阳气呢又分为三阴和三阳，同时呢这种阴阳之气呢，它又用这种五行之气，用五行的生克制化来解释这种气。我们在理解脏腑、六经的时候一定要特别理解气的意思。我们上次说过各脏有各脏之气，心属火肾属水，水在五行的生克上面是克制火的，一旦火弱之后那么水就显得相对的强了，水过克打破正常的生克制化的关系，出现一种“相乘“的过克状态。心阳虚肾水无制则上逆，这点就好理解了。同时我们在上次说中风的时候我们以后要提到的，尤其要提到的真中风的时候，这个对于气的理解就非常必要了。这个解释其实很简单。就是一个心阳虚肾水无制，导致的欲发奔豚。 4 治法和方药 温通心阳、化气行水。 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤 桂枝四两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十五枚（擘） 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 5 方义 首先是这个方子是茯苓排在第一位的，并且用的量比较大，用了半斤。桂枝是茯苓的一半，甘草是它的四分之一。重用茯苓的意思呢，就是说茯苓它本身有一个淡渗利水的作用，再有茯苓本身也有镇静安神的作用。在药材的选用方面，我们知道茯苓是在松树根下结的这种菌状的东西，靠近树皮的那块发红的，单独取它叫做茯神，它养血安神宁心这个作用要比较强一些。但是茯苓也有一个养心安神的作用，所以在这里重用茯苓取它利水宁心，以治水邪上逆。因为这个病机就是肾水欲上逆凌心，用茯苓把这个肾水给排下去，不叫它上逆了。再一个它本身有养血宁心的作用。桂枝助心阳，炙甘草温中补虚，大枣健脾。四药合用培土治水，利水而不伤津，同时振奋心阳。在这个方子当中呢，茯苓肯定是主药。在煎煮上面，茯苓本身先煎兼的时间长一点，利水的作用更强一点。这个方义就这样。 6 玩法 讲117条的时候玩法没说，现在说一下。 ①跟117条的比较 117条呢是寒自针处入，寒水乘虚而上犯心胸而引发奔豚。故治当灸其核赤处各一壮。同时用桂枝加桂温通心阳，心阳盛则寒水自降。本条为心阳虚，肾水欲乘，初动而未完全发作。故用桂枝温通心阳以固上，重用茯苓利水釜底抽薪而泻下。 ②三个奔豚方的比较 伤寒和金匮上面一共有三个方子是治奔豚的，我们说了桂枝加桂汤，今天说了茯苓桂枝甘草大枣汤，还有一个方子叫奔豚汤，在金匮当中。它治的是气上冲心胸，腹痛，往来寒热。 奔豚汤方 甘草 芎穷 当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升 右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。 金匮的这个方子呢，对这个方子分析，王雪华教授解释得不错，这个方子比较复杂一些。这个奔豚病上次说过真的不是很多见，或者以前见到过不认识。我应该说见到过的，真正的奔豚就见过2个，已经有三十年了，就见过两个。以前见过一个，今年春天见过一个。但是对欲作奔豚的应该是有时候能见到的，虽然不是很多。关键是我们见到以后要能够认识。在条文当中它仅仅说发汗后脐下悸者欲作奔豚。脐下，肚脐下边。这里有悸动的感觉，这时候要欲作奔豚的。但是假定说没有发汗的病史，这人有一股气要往上跑，那么这个叫做什么，我们学条文的时候条文讲的都比较简单，像脐下悸的，肚脐眼下边悸动的，有一个发汗的病史，这时候我们根据条文会知道这是一个欲作奔豚的。就像刚才说的那个在临床当中经常遇到这种情况，小肚子胀，觉得总有一股气要往上跑一样，这个算什么？是不是欲作奔豚呢？ 这种情况在临床见的还是比较多的，尤其在一些女性的有妇科病的或者盆腔有问题的，出现这种情况的不少见。男性的有前列腺毛病的人出现这个小腹胀，有时候总感觉有气要往上跑，这种也不少见。那么在这个时候我们既然学这个条文，我们就应当是能够达到举一反三。我们把条文搞明白了，然后怎么悟，怎么去用，那就是你的问题了。其实遇到女性的妇科病的这个病人太多了，男性前列腺毛病的太多了。这些人出现小腹胀有气往上跑的时候一定要考虑到这是一个欲作奔豚的情况。然后怎么治？无非就是一个“温药和之”嘛！用点温药就行了，一个是桂枝加桂汤的选择，一个是茯苓桂枝甘草大枣汤的选择也行。或者你给他温下焦也行。你比如就给用附子肉桂之类的温下焦，那么肾水暖了以后心阳就跟着暖了。心肾同属少阴，它们是同气的。在这时候假定说泄肾水你不用，温心阳也不用，那么就用温肾的方子，这种感觉也会消失。根据现在女性这个什么子宫肌瘤啊，盆腔炎啊，盆腔积液啊，卵巢囊肿啊，腹腔的这种包快性积液啊，真的非常多。还有男性的前列腺问题非常多。我们碰到这些人的时候，因为这本身就是下焦的病，下焦就是肾水的位置，肾水本身就是寒的，我们在治疗这些病的时候一定要考虑到今天说的奔豚的情况。这是65条，下面再说67条。 二 茯苓桂枝白术甘草汤
1 条文 六七：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 2 词解 动经，就是伤动经脉的意思。 3 提要 误用吐下，脾胃气虚，水气上冲的证治。 4 解释 先看前人的解释，尤在泾是这样说的“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上而气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。《金匮》云：膈间支饮、其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。”又云“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”又云“其人振振身瞤动，必有伏饮”是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓白术以蠲饮气，桂枝甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。” 话说得比较绕嘴但是意思很明白的。太阳伤寒当以汗解，误用吐下损伤脾胃之阳，中阳虚脾土不能治水则水饮上冲，故见心下逆满，气上冲胸。阳虚清阳不能升于上，心窍反被水饮所蒙蔽，故起则头目眩晕。脉沉紧者，沉者主水病（脉得诸沉，当责有水）。紧则主寒，寒凝则水饮不化，故治以温药，用茯苓桂枝甘草白术汤。若更发汗则阳气愈伤，经脉失养而动惕，身体震颤摇动不能自持。这条呢，理解起来也是比较简单的，就是一个因为误吐误下以后损伤脾胃之阳，中土虚不能制水，出现水饮的上冲。出现水饮上冲以后这时候肯定是不能再发汗的。再发汗以后造成阳气的进一步损伤，出现经脉失养而肌肉的跳动。因为这个阳气的损伤，所以它的脉出现沉紧，紧则为寒，沉为有水。所以要用茯苓桂枝甘草白术汤去温阳健脾利水化饮。 5 治法和方药 温阳健脾，利水化饮。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术 甘草各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 分子组成比较简单和上一个方子的比较仅仅是把大枣去掉换成白术。 方义：这个方子的方义呢，茯苓淡渗利水，桂枝温阳，助气化以行水。白术甘草补脾和中以制水。方子就差一味药，但是病机却是不同的，我们说上一条，发汗后脐下悸欲作奔豚，它的病机是心阳的不足，肾水欲乘心阳虚而上逆，欲发奔豚的；这条呢是脾胃阳气的不足，误汗误下以后造成中焦的阳气不足。中阳不足以后饮停于中焦，停于中焦以后才引起这些变化，比如像刚才说的，他的病机就是一个脾阳的不足饮停于中焦，停于中焦饮邪上冲就出现头眩，饮入于经就出现身动摇或者肌肉的跳动。再有这个饮停于中焦造成清阳不能升于上，那么又出现一个头目的眩晕，它这个病机呢是一个中焦的脾阳的不足。因为病机是在脾胃所以要用白术补脾和中以治水，因为白术有健脾燥湿的功效。 6 玩法 在金匮的《痰饮咳嗽篇》当中有这样一句话，“夫短气有微饮，当从小便去之。苓桂术甘汤主之”，后注（分温三服小便则利）。从这个条文注解当中我们可以知道苓桂术甘汤它的适应症就包括我们说的条文当中应当有小便不利。可知苓桂术甘汤证当有小便不利。这个方子是我们目前使用的非常普遍的治水的方子，大海今天不在，大海好像在去年发过一个咳嗽的吧，那个上边选用的是小青龙汤。在讨论病案的时候有朋友就发出这样的条文，先用小青龙汤后以苓桂术甘汤调治。 苓桂术甘汤应用范围真的是非常广的，尤其是我们在临证当中，遇到水病的时候，遇到肿的病的时候。内经上面不是有“腰以上肿当发其汗，腰以下肿当利其小便”。利小便有几个途径；一个是从肾入手，像这个代表方子就是金匮肾气丸，又叫做八味丸。它是用于肾阳不足的时候水饮不化，水湿泛滥所导致的那种水肿。在中年人尤其是中年女性，三十到五十岁左右的，经常出现一种无名的肿。这种无名的肿呢，她自己没有什么感觉，各个脏腑也没有明显的阴阳的失调，她仅仅是表现这个小腿的沉涨感，到晚上一按这个有指压性浮肿，或者晚上脱袜子的时候腿上勒出一条沟。这些人呢如果去医院做检查的话什么也查不到，就是一个无名肿，这种无名肿现在很常见。那么你看她因为她没有别的症状，你从她自我的叙述当中真的可以辨的东西不多。这时候你给他摸摸脉，假定说是一种沉的，因为这种人脉肯定是沉的，因为有水。如果是浮脉的话不会出现这种水肿，整体脉象肯定是沉的。如果肾脉特别沉微小的话那么就是肾阳的不足，你就给她用金匮肾气丸，用温补肾阳。假定说肾脉不是很沉微、很小的脉，整体脉象基本一致，或者肾脉比较有劲的话，那么就不要从肾上去考虑，就要从脾上去考虑。因为像这个苓桂术甘汤虽然说茯苓它有一个淡渗利湿的作用，但是它还有一个宁心的作用，还有一个作用就是健脾的作用。所以像苓桂术甘汤这个方子是以茯苓为主药的，那么它既有宁心的作用，但是它健脾利水的作用比较多，它的作用是比较多的，但是在这个方子当中呢苓桂术甘汤基本上是侧重于中焦偏上的，这是我们刚才说的，你摸摸脉肾脉不是特别沉弱沉小的话不能用金匮肾气丸，你就给他用苓桂术甘汤。 在前段时间有一个八十多岁的老太太出现一个腿肿，开始是腿肿，腿肿一段时间了，最后出现胸满，就是不能吃东西，吃完东西不下去。看看也没有什么大问题就给开了苓桂术甘汤原方，没做加减。喝了三剂以后呢觉得浮肿下去点，但是胸满不减。然后说感觉就是没劲，稍微活动就喘。那么在这个时候给她考虑的还是一个饮停于中焦的，因为她有一个中焦的腹满。这是水饮停于中焦的表现，腿肿就是一个水湿不化的，所以方子没给她做变动。生活呢稍微活动以后就喘，这个更好解释了，心阳被肾水所凌辱，因为有一个水液的停滞，所以一活动就喘，没有变方子。又用了三剂，有点效果，水肿下去的不少，但是胸满还是存在，又给用了三剂然后才水肿消退，腹满消失，再一活动以后也不是那样的气喘吁吁了。像她这个其实很简单的毛病用了九剂药为什么，就是因为年纪大了，八十多了。 现在休息会吧，今天太热了。 刚才附中发了一条“讲一讲老年手足震颤、帕金森氏病。”先说说这个吧，帕金森病碰到过几个，但是没有一个治好的。说这话大家听了可能感觉很失望了。因为有句话：“言不可治者，未得其术也。”似乎一沾上中医边，所有的病就都能治。其实蛮不是那么回事。 临床工作三十年了，真是对这方面体会非常深的。做为那种病入膏肓的已经不可救治的，用我们的话说就是治病治不了命的那个时侯，真是叫天天不应叫地地不灵。我们在这儿说伤寒，开始说《伤寒序》的时候我就说张仲景这人非常实在，他就说他的伤寒杂病论看懂以后虽然不可能尽愈诸疾，但是可以见病知源，知道怎么回事。张仲景实在就实在在这个地方。他并没说自己如何如何高明，包治一切。他就是说见病知源，又能寻余所集，思过半矣。这句话说得非常实在。我们后世的医家好像都没有这个襟怀，（□□□□□□□□此处省去180字） 所谓这个手足震颤它在早期的时候有这么几个特点；一个是齿轮样强直，这个强直，就是胳膊腿四肢你在给他做屈膝动作的时候他持续的抵抗，就像齿轮在转动一样。他这种强直并不是有一个台阶那样的感觉，是一个持续的抵抗，就像搏动齿轮转动一样。还有一个特点，早期的时候走路的时候越走越快的，往往收不住脚，收不住就栽到了。这是早期很重要的一个表现，西医说脑组织当中有一种介质出了问题。我们中医尽管不这样说，但是对帕金森我们中医也真的没有什么好办法。对于这个病呢，分析它这个症状，一个是强直，一个是震颤，一个是痉挛。你从哪个方面去分析吧，从哪个方面都不好入手。我们说他强直，诸寒收引皆属于肾，那么你用温肾的方法。像这个痉挛呢，分析它这是一个经脉失养，这个就像上一个条文所讲的，发汗后则动经以后出现的这个震颤摇动，从这个角度去濡养经脉也没有什么效果。总的说遇到几个这样的人都没有治好。其实我们在临床当中遇到好多好多问题都治不好，还遇到过几个运动神经元病、肌萎缩、侧索硬化综合症，这些慢性进展性病。治疗了一年多也没有什么效果。因为在临床当中碰到的问题非常多，这个碰壁的时候非常多，教训非常多，所以一直没敢在网上说自己会治这个、会治那个。不知道大家还记不记得在“病情辨析”上发的一个头部摇动的帖子，其实那个病人呢在治疗上不能说一点效果没有，但是总的没治好，最后这个人走了。走了以后今年春天他又找了我一次，因为他这个吃了几服药然后家庭条件不错，然后去海南疗养了，可是那个病人也没有治好。现在是他走了，假定是他没走的话，继续在这里治是否能够治好，我现在真的没有话说。 我们搞临床的，我希望所有搞临床的都要对病人实实在在的。（□□□□□□□□此处省去850字）闲话不说了，我们继续。 三 桂枝去桂加茯苓白术汤 1 条文 二八、服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 2 提要 水气内停，太阳经气不利的证治。 3 解释 我们还是先看前人怎么说。柯韵伯是这样说的“汗出不彻而遂下之，心下水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土治水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。” 说的比较绕嘴但是意思解释的很明白的。本条服桂枝汤或下之仍有头项强痛、心下满微痛、发热无汗的描述，可知头项强痛翕翕发热为桂枝证，其腹满微痛为可下证，但经汗下后，其证不减，主要是忽视了小便不利的症状，小便不利为气化不利，水邪内停的反应。太阳之气的气化即为膀胱之气化。 我们在刚开始进这个讲堂的时候讲中医思维方式的时候讲过气化途径有三，1、为汗液，2尿液，3赤化为血。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。当时讲津液藏焉，气化则能出矣。那么膀胱的气化途径一共三条，第一条是津液经膀胱的气化变成汗液，第二条途径就是变成尿液，尿液也是经过膀胱的气化的，它也不是随随便便生成的。 在西医解释这个尿液上面，肾脏这个血液的供应大概占全身的五分之一左右，肾脏有一百万的肾单位，每一个肾单位都有一个分泌尿液的功能。从肾小球分泌出来以后经过一个比较长的肾小管然后到集合系统，然后排到输尿管。但是从肾小球滤出的原尿有百分十九十九都被重吸收回去了，仅仅剩下百分之一形成尿液。说西医尿液这个东西，就说和我们中医这个气化做一下比较。我们中医说这个尿液也是经过气化的。你像上年岁的人这种肾气不固膀胱气化不利的时候出现一个夜尿的增多。大家可能年岁不大，没有注意到上年岁的老人，晚上都不敢喝水。结果一晚上还要起来三五次，甚至十次八次的这个厕所。躺一会就有尿，有尿就憋不住。去厕所也没有多少，尿一点。他这就是膀胱的气化不行了。用西医的这个说法就是分泌出原尿以后肾小管的重吸收功能差了。年轻人呢往往是吃了躺下一睡就一夜，早上起来才上厕所。一般的年轻的肾气足的不至于两三点钟三四点钟被尿憋醒，就应为他这种气化功能强。这是气化成尿液。第三个有一部分赤化为血，我们说心主什么，心主赤化，但是膀胱它的气化功能当中是有一部分赤化为血的。这就是我刚才说的，太阳之气的气化就是膀胱的气化，膀胱的气化途径有三，一个是汗液，一个是尿液，一个是赤化成血液。 既然他的气化途径有三那么汗液、尿液、赤化成血。我们虽然看不到，但是这种汗液和尿液反应的就是膀胱的气化的机能。今见小便不利，则知道太阳膀胱府气不利，膀胱为太阳之腑嘛。气化失司而水邪内停，内邪郁遏太阳经中之阳气，则见头项强痛翕翕发热之证。若水邪凝结致里气不和，则见心下满，微痛之证。诸证均由水邪内停所致，既非可汗之表证，亦非可下之里证，故汗下二法，均非所宜。治宜桂枝去桂加茯苓白术汤。 4 治法和方药 利水通阳 方药 桂枝去桂加茯苓白术汤方 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。 5 方义 桂枝去桂，之所以去掉桂枝是因为汗下后津液有伤，仍用芍药甘草益阴，生姜大枣调和营卫，加茯苓白术健脾行水，以利小便。 6 玩法 玩法1 所以去桂枝是因为汗下有伤，这句话是教材上面的话，在这儿引用教材上面的话。其实这句话说得不是很确切。这个桂枝汤去掉桂枝一方面是因为经过汗下以后津液的损伤，但这不是主要的原因，主要的原因是因为病机是水饮的内停而不是桂枝汗法所宜的。所以去掉桂枝。 玩法2 在我们教材上面呢，引用了陈修园分析本方治疗作用的这个著述“此时须知利水法中大有旋转之妙用，而发汗亦在其中。以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转枢，令小便一利而诸证豁然矣。”之所以把陈修园的注解拿出来说，是因为对他的注解有点看法。陈修园的理论修为是很高的，他在注解伤寒的时候确实提出了不少的见地。但是出现的问题在这一条当中已经体现到了。 桂枝去桂加茯苓白术汤呢，就是一个利水通阳的方子，为什么还摆“大有旋转之妙用，......”又把这些东西掺和进来？其实这个方子很简单，就是一个利水通阳的方子。干什么还要加上旋转之妙用（□□□□□□□□此处省去720字）。 小结 今天我们说了三个条文，也说了三个方子，这三个方子呢，我们都可以看成桂枝汤的变方。然后我们把它分为阳虚兼水气证，这是一个治水的方子，这三个都是治水的方子，但是它有一个阳虚。我们开始说在伤寒上面这个水证和血证不大好明白的，我们讲这个方子呢，都是以阳虚兼有水气证的，或者我们把这三个方子都理解成治水的方子也行，但是在伤寒上面还有治水的一个代表方子“五苓散”。因为五苓散证我们还没有讲，等讲到的时候我们再跟这些作比较，然后治水的方子应该也包括治痰饮的，那些方子说起来就相当麻烦了。尤其是痰饮这些东西，我们把它划在水病的范围之内，痰饮相对于风寒暑湿燥火来说，它是更难理解的，也是更难把握更难捉摸的，今天不早了，放麦了。 |
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