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编者按：《伤寒论》讲课太阳病篇结束，我建议学员们每人领一个症状，总结仲景的治疗方药机理。莫愁同学这篇关于小便不利的论文，非常专业，条理明晰，思路井然。我读完之后，由衷赞叹——莫愁不愧是清华才子（注：莫愁，男）。小便不利，病机不出太阳、少阳、少阴，莫愁恰好也是如此分类辨析的，希望这篇文章能给更多人以启发。 伤寒论太阳病篇出现“小便不利”“小便难”等描述共18次，这里一并归集为小便不利。 小便不利的直接相关器官在于膀胱，膀胱缺水，或膀胱气化不利无力排泄尿液，都会导致尿量减小，排尿困难，甚至闭塞不通。 从整个水液代谢系统来看，水饮水谷入胃，经脾的运化输转将水之清者上输于肺，经肺之宣发使之者散布全身外达皮毛，肺之肃降引水液向内向下输布，濡润五脏六腑，而脏腑代谢废水也经由肺的肃降之力和脾的输转之力传到肾，经肾之气化，清者上升复归于肺再次进入新一轮循环利用，浊者下输膀胱。膀胱中的尿液在肾阳和小肠之火的蒸腾气化作用下，部分气化入三焦油膜行太阳经走肌肉出皮毛（卫外之气），剩余废液化为尿液，在气化逆压之下排出体外。由此可见，膀胱气化不利，肺气不能通调水道，脾气不运水湿不行，肾气亏虚命门火衰，三焦决渎失职，均是小便不利的病因。 太阳病篇里和小便不利相关的方子有九个，下面分三组来讨论。 第一组：小青龙汤、五苓散和桂枝去桂加茯苓白术汤 [40] 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤 麻黄三两 芍药三两 细辛三两 干姜三两 甘草三两 桂枝三两 五味子半升 半夏半升 若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。 本证是外寒内饮之证，“表不解”，应有恶寒，无汗，身痛等表实证，“心下有水气”，乃是寒饮內停于胃，胃气上逆而干呕，水寒射肺，肺失宣降而咳。 小青龙汤方义在于温肺化饮。若“小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”。少腹满乃是膀胱蓄水，此时小便不利说明是膀胱气化的问题。原方桂枝可助膀胱气化，加茯苓可助渗湿利水，麻黄气味轻升走表，与引气下行利水相反，无明显表证则去之。 [71] 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 五苓散 猪苓十八铢 泽泻一两六铢半（三十铢） 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（十二铢） 五苓散的问题是大汗出（或太阳中风），阳浮于外（微热），膀胱火力不足，所以膀胱气化不利，无力生津（消渴），很可能有水蓄膀胱之症（小腹胀）。此证实质上是太阳表里证或太阳经腑证。方后说“多饮暖水，汗出愈”，说明此方是发汗利水表里双解之用。与小青龙汤有点像，只是病位并不相同。小青龙汤病位在肺胃，偏于中上二焦，方解偏于温饮发汗，如有小便不利之症才去麻黄加茯苓以利下焦之水。五苓散偏于下焦膀胱，利水为主，发汗为辅。事实上即使没有表证，也可用五苓散利水以散饮。五苓散之利水并不限于利膀胱之水，苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，通利水道。 [28] 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。 桂枝去桂加茯苓白术汤 芍药三两 甘草二两 生姜三两 茯苓三两 白术三两 大枣十二枚 这里的问题不是水蓄膀胱，而是脾不输转（心下满，微痛），水饮內停于中焦，太阳之经水不能下注膀胱，没有水液可气化，非膀胱气化不利之过，在行太阳之水下达膀胱之前，都不应加桂枝以壮小肠之火干烧膀胱。水饮內郁，反遏太阳经之阳气，卫气无根（膀胱气化不利），无力护表，且有失津液滋润，因而显现“头项强痛，翕翕发热，无汗”之证，似表证而非表证。加茯苓淡渗利湿，白术健脾生津，两强将助脾转输，水邪去而太阳经水经气皆自顺，诸症皆除。 回顾一下这三个方子，在小便不利的主症（五苓散）或兼症（小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤）出现时，方子里都少不了茯苓，其中的奥妙值得细细回味。 《本草经解》云：“茯苓气平，禀天秋降之金气，入手太阴肺经，味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经，气平味和，降中有升。有健脾渗湿利水之功效。” 所谓健脾并非直接补益脾气，而是脾天生恶湿，渗湿利水即是健脾。而肺为水之上源， 茯苓入肺，助肺气之肃降，以通三焦水道，下输膀胱，此正所谓渗湿利水也。 肺为娇脏，太阳病特别是太阳伤寒，肺气常受寒迫而抑闭难舒，通调水道之效必不利，所以一旦太阳病中出现水饮内停小便不利之症，必考虑加入茯苓。 第二组方子：桂枝加附子汤，真武汤，和甘草附子汤 [20] 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤 桂枝三两 芍药三两 甘草三两 生姜三两 大枣十二枚 附子一枚 太阳病桂枝汤证误服麻黄汤，虚其虚，伤了卫阳，阳不摄阴，卫不固表，而汗漏不止，先伤阳而后伤阴，膀胱贮藏津液渐少，气渐冷，因而小便不利，甚至四肢微急，难以屈伸。在桂枝汤的基础上加扶阳温经的附子一枚，卫阳得复而守汗阴，津液留存而入州都之官膀胱，肾阳心阳得复而助膀胱气化，终而解小便不利。更深入的说一说肾阳与卫气的关系，“肾者水脏，水中含阳，生化元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，营运于外则为卫气，此气乃水中之阳，别名之曰命火。”（《血证论-脏腑病机论》），此以膀胱为器，水液呼吸之气为料，以肾阳命火之热力，生化卫气以行太阳之表。 [316] 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 真武汤 茯苓三两 芍药三两 生姜三两 白术二两 附子一枚 此证乃少阴水脏阳衰，膀胱气化不利而蓄水腹痛小便不利，四肢为经络之末端，虚阳难达，湿寒滞留筋肉而沉重疼痛。真武汤能扶少阴阳气以镇寒水，故原名玄武汤。方中附子补肾阳，生姜散阴寒，白术健脾利湿，茯苓渗湿利水，此四味皆性燥，加白芍既养阴以抗燥烈之性，又可助疏泄而利水。 [177] 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 甘草附子汤 甘草二两 附子二枚 白术二两 桂枝四两 风寒湿相博，湿留筋肉骨节，风受阻不能行，不通则痛，进而烦。附子白术药对善除寒湿肌肉关节疼痛，附子温阳逐寒，白术健脾燥湿。汗出短气，心阳虚，小便不利，气化不利，桂枝不可少，且桂枝温经通阳，化气而去风，故桂枝量大。 回头看这组三个方子，或卫阳受伤津液偏漏 （桂枝加附子汤），或肾阳火衰水邪泛滥 （真武汤），或需温经通阳以逐寒湿（甘草附子汤），都有比较严重的阳虚特别是肾阳虚的症状，小便不利只是兼症而非主症，其中都少不了一味药-附子。附子辛、甘，大热，有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者皆可应用。这组方对应之证，光是桂枝振心阳尚不足回阳振气，光是茯苓白术健脾利水尚不足以制水邪泛滥，必须要有附子才能回阳救逆，改变阳虚阴邪偏盛的不利局势。 第三组方子：小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤 [96] 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。 小柴胡汤 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚 心下悸，小便不利，去黄芩加茯苓四两。 邪气由太阳入少阳，半表半里，宜采用和解之法，使少阳枢机通达。柴胡清热疏肝胆之郁，黄芩清胆经胆腑邪热，半夏生姜组合下气止呕，味辛散结，人参甘草大枣甘温补中益气，以防胆木热盛而克脾土。当出现“心下悸，小便不利”之症时，说明中焦脾胃虚寒，水饮内停上凌于心而“心下悸”，水液输转不利而小便不利，黄芩苦寒恐伤心阳君火，无明显心烦内热则去之，加茯苓四两以健脾利水。 ［147］ 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤 桂枝三两 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草二两 太阳少阳并病，少阳枢机不利而“胸胁满，微结，往来寒热心烦”，发汗而复下之，伤了脾胃，水液气化不利而“小便不利“，无力行津液，“渴而不呕”，只得“头汗出”。此方以小柴胡汤为底，一方面和解少阳，另一方面桂枝干姜助气化，天花粉生津液，牡蛎软坚散结，是专门针对少阳胆热而中焦脾胃虚寒的方子。 ［107］伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 铅丹一两半 人参一两半 桂枝一两半 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 大枣六枚 此病机为肝胆郁结，横犯脾土，上扰心神。上中下三焦皆病，少阳（胸满烦惊）阳明（谵语）太阳（小便不利）皆气不利，因而有“一身尽重，不可转侧”之重症。而关键点还是在少阳，方义就在于和解少阳，开郁泻热，重镇安神。本方以柴胡汤为底疏郁清热和解少阳，大黄泻阳明里热，龙骨铅丹牡蛎重镇安神，桂枝茯苓利太阳膀胱气和水。 这三个方子，关键病机都在少阳，少阳枢转不利，胆热横犯脾土，则影响水液转输，少阳三焦水道不舒畅则气水皆不能行，进而膀胱气化不利，所以很容易会表现出小便不利之兼症。所以三个方子都以柴胡汤为底，以疏郁清热和解少阳为主要治病思路。 最后总结一下这三组九个方子，第一组桂枝茯苓方偏于行太阳之水气，第二组附子方偏于温补少阴肾阳，第三组柴胡方偏于和解少阳，从三个完全不一样的角度去应对气虚不利、阳虚、气郁对小便不利之症的影响。越是比对思考，参看前人注解，越是觉得其中深意暗藏，妙到巅毫，而越不敢下笔乱言。如今尚不能言悟尽其意而强行总结，只期望在未来的学习实践中去进一步淬炼存金。 参考文献： 宣明学社伤寒论、内景、本草讲义-应方生 《伤寒论浅注补正》-唐容川 《刘渡舟伤寒论讲稿》-刘渡舟 《伤寒名医验案精选》-陈明 |
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