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太阳病兼证 麻桂是太阳病的的主证，《伤寒杂病论》以一半多的篇幅分上中下三篇围绕麻黄汤、桂枝汤展开太阳病的辨证论治，就是因为太阳病除麻桂之外还有兼证、并病、合病以及误治、失治引起的变证等多种症候。 兼证，太阳病表证未解又兼有了其他症候就是兼证。两三经症状同时出现的称合病，一经症状未完全消除而又有另外一经症状出现的为并病。本是太阳病，因为误治失治而发生的新的症候已经完全不是太阳病的性质病机了称为变证。还有一种两感证，就是一发病就是阴经与阳经的症候同时出现，比如太少两感证。 一，太阳病表寒引起的颈肩背部不适证。太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。太阳病，发热无汗，反恶寒者名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。《金匮要略.痉湿暍病》（柔痉，津液枯竭，用天花粉清热润燥生津。刚痉，津液输布障碍，上冲，用葛根解肌发表，加麻黄发汗利水）。 二，太阳病里郁热不汗出而烦的大青龙汤、桂枝二越婢一证汤。 三，太阳病兼水饮证，寒邪束表，里有水饮引起的寒邪射肺小青龙汤证。 五，太阳病兼膀胱气化不利引起的水逆下焦蓄水症五苓散。 六，太阳病兼淤血与热邪结于下焦膀胱而上犯神明的下焦蓄血证桃核承气汤或抵挡汤。 五苓散为苓桂术甘汤去甘草加泽泻，猪苓组成，在《伤寒论》中条文很多。71条:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。72，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。73，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。74，中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，服药后“多饮暖水，汗出而愈”71,72,73都是汗后脱水。《金匮要略》是痰饮蓄水，而74条又是脱水蓄水都有。 《伤寒论》《金匮要略》的这些描述不仔细思考会认为是完全相反的两种情况，一种口干咽燥脱水，一种水饮停聚蓄水。其实蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念,蓄水之“水”,是不被机体所利用的水邪,是病理产物；脱水之“水”是润泽机体的津液。当机体的气化功能失常,一方面不能将补充的水液变生津液,濡润机体,导致缺水，临床表现为津液不足口渴欲饮；另一方面所饮之水不能及时化为汗液、化为尿液排出体外导致了蓄水，临床表现脐下悸动不安，吐涎沫等。这也正是五苓散脱水与蓄水并存的方证特点。 五苓散证三焦气化功能失常,首先是影响水液的代谢与调节,出现脱水与蓄水并存的里证，至于是否兼有表证,常常因人而异。《伤寒论》中的五苓散证,是在外感表邪的情况下，人体的水液通过发汗大量丧失，造成胃中津液不足而出现的口渴欲饮水。故出现既有表证的脱水症状又有里证膀胱蓄水的情况；而《金匮要略》的五苓散证,则是在内伤杂病过程中,出现了三焦气化功能失常气不化水、水气上犯、清阳不升的现象,故仅有里证,没有表证。因此,临床上只要具备脱水与蓄水并存这个特征,即使没有发热、脉浮的表证,也可大胆使用五苓散。抓住气不化水的病机关键,蓄水与脱水并存的临床特征,外感病和内伤杂病可以异病同治。 如何调节机体的水液代谢,解决蓄水与脱水的矛盾,消除表里证,关键在于祛除体内停积的水液,恢复机体的气化功能。五苓散中桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻的配伍应用，正是化气利水功能的典型体现。方中淡渗利水之药有泽泻、茯苓、猪苓三味具有较强的利水作用，可以消除组织水肿，恢复血容量，增加尿量消除口渴。方中仅用一味桂枝发汗,且用量最轻,似乎发汗力量很弱，但五苓散方后写着“多饮暖水,汗出愈”。说明该方确实具有立竿见影的发汗解表效果。桂枝能温膀胱利小便，疏表散邪，双解表里。桂枝配茯苓通阳利水、温化水饮温病学派认为“通阳不在温,而在利小便”就体现于此。 方中白术的配伍也不容忽视，“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”分析这段文字，人体摄入水液之后能否变生津液,关键在于饮入于胃后能否“游溢精气,上输于脾”,脾气又能否“散精,上归于肺”。胃主受纳,脾主运化,故无论是游溢精气、上输于脾的过程,还是脾气散精、上归于肺的过程,都属于脾气运化水液的功能,实际上涵盖了水液的消化、吸收、利用的环节。若脾气不能散精,则无以上奉于肺,肺则上无津液以布散,下无水液以输注膀胱，就会出现口渴，小便不利的现象。于此可见恢复脾的运化功能的重要性。方中白术的配伍意义有三：一，与茯苓、猪苓、泽泻相伍健脾化湿。二，生津液、止渴。白术健脾化湿的功效为临床所熟知,而生津止渴作用则难以被大家所理解。因为白术性温燥是化湿之品,不属于甘寒生津之药。但白术生津液止渴的机理并不是直接补充津液,而是恢复脾气散精的功能，脾气升清降浊的功能增强了，让喝进去的水能够正常输布，促进体内的水液转化为津液。在《伤寒论.辨霍乱脉证病治》中“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之”。理中丸方后有“渴欲得水者,加术,足前成四两半。”这里“渴欲得水”的症状,就是脾不散津,津不上布所致,与热甚津伤之燥渴是不同的饮水道理。加重白术的用量以运脾布津,可以达到生津止渴的目的。张仲景将五苓散证与理中丸证二者放到一块比较，它们中的口渴,病理机制是相同的,都是胃中津液不足所致的，所以都配伍白术。临床上肠道津液枯竭，大便不通，经方扶阳法中我们常常用大剂量的白术通便也是这个道理。 五苓散脱水与蓄水并存，同一患者出现脱水与蓄水并存的现象是五苓散的方证特征，既有口渴又有小便不利，治疗上既能够发汗又可以利尿，临床上用于治疗膀胱蓄水证，膀胱咳，好多患者一咳嗽就尿裤子，这类患者往往口干咽燥喜饮，脉浮弱偏数，舌苔薄白，舌质淡红或润。与五苓散有相似功效的一张处方31条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这个处方仍然是外有表邪未解，内有水饮蓄于膀胱。“心下满，微痛”是本条文最重要的病机，有两种情况，一种就是条文中讲到的“仍”就是说原本就有“心下满，微痛”的表现，通过汗法、下法但都没有驱邪外出仍然有，另一种情况是汗法、下法不仅没有取效，反而同时出现了邪陷于里的心下满，微痛症状。不管哪种情况总之“心下满，微痛”提示我们，患者有里阳虚的太阴证，是脾虚水液代谢障碍，水湿之邪侵袭引起了胃肠粘膜肿胀，阻碍了津液向其他部位的正常运行所致，需要健脾利水治疗。白术的燥湿功能就是体现在消除停留在肿胀的胃肠粘膜周围的水液，以恢复脾的运化功能，就是健脾。患者确实又有小便不利这样的里证，但它并没有强调口渴，说明还不至于出现脱水证，仅有蓄水证。这就要茯苓通利小便。桂枝去桂加茯苓白术汤，这个处方没有桂枝了，也就是不能再用发汗的方法了，而是通过利小便的方法解表，也是“通阳不在温,而在利小便”的思路。 桂枝去桂加茯苓白术汤的病机是素体脾胃不足，又有了外感表证，相当于太阴的局面下出现了太阳病，或者是患了外感表证汗法、下法不当，或过食寒凉之品损伤了中焦阳气。一些儿童外感发热，服用了解表发汗药后，患儿不思饮食，发热反复不退，最好的处方就是桂枝去桂加茯苓白术汤。儿童稚阴稚阳，汗出津伤，最易损伤阳气。这两个处方都是通过利尿的办法解热，共同体现了通过温通的办法达到解表的效果。 病例一：林大鹏，男，6岁，二零一八年九月就诊，感冒发热咳嗽两周。期间服小柴胡汤合止嗽散，发热止但仍咳嗽，服麻杏石甘汤效不佳，痰黄粘稠，咽干口渴，频饮水但不解渴，食少，便结。 脉证：右寸浮弱关浮滑尺沉弱， 左寸弱关浮弱滑尺沉紧。 处方：柴胡10，蝉衣10，白僵蚕10，砂仁10，生半夏10，炒莱菔子15，片姜黄10，茯苓10，猪苓10，白术10，桂枝10，泽泻10,生姜15。五剂水煎服。 病例二：李X，女68岁。二零一九年三月就诊，咳喘多年，咳痰清稀，头晕，心悸，口渴喜热饮，下肢稍有浮肿。尿少便溏。 脉证：右寸弱关沉弱滑尺沉弱， 左寸弱关沉弦滑尺沉紧。 处方：炙麻黄10，桂枝10，细辛10，附子30，干姜15，茯苓30，猪苓30，白术30，泽泻20，生半夏10，白芍30，五味子10，炙甘草15，生姜30.十二剂水煎服。 两位患者主诉都是咳嗽，第一位外感新病，痰黄粘稠，咽干口渴，脉浮滑，为太阳病汗后脱水证。方用柴胡五苓散，又以升降散换用黄芩，既清里热更加强解表之功，以五苓散改善水液的输布，濡润机体，润肺止咳。患者李X，久病痰饮，咳痰清稀，头眩心悸，兼下肢浮肿，为三焦气化不利，水液不行的蓄水证，方用小青龙加五苓散，温化寒饮，温阳利水，化痰止咳喘。或者干脆就是放大版的苓甘姜辛五味汤，五苓散就是茯苓的强化。 太阳中风，脉浮紧发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦者大青龙汤主之，若脉为弱者，汗出恶风者不可服之，服之则逆，筋惕肉瞤此为逆。太阳病发热恶寒，热多寒少脉微弱者，此无阳也，）不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 2023年4月17日
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