1、病名与病机：鼻衄即鼻出血，中医病名甚多，如红汗（感冒后不出汗反鼻衄）、经行鼻衄（倒经）、血大衄（鼻血甚多）、脑衄（鼻衄多至从口鼻俱出）、鼻久衄（反复发作，经久不愈）、虚劳鼻衄（脏腑气血虚弱所致鼻衄）、太阳衄与阳明衄（《太平惠圣方，第四十七卷，鼻衄论》说“发从春至夏为太阳衄，从秋至冬为阳明衄”；热病鼻衄、折伤衄（外伤引起的鼻衄）、（热性病过程中发生的鼻衄）……。病名虽多，但病机主要包括：一是三因致衄，即《三因极一病证方论》的外因衄血，内因衄血和不内外因衄血；二是火热迫血（如肝火、心火、阳明胃热、肺热、邪热在表等）；三是阴阳升降失常（如血虚气逆、阳盛阴衰或阴虚火动，或阴盛格阳，阳浮于上）；四是气不摄血等。
本案从病名与病机上分析，属鼻久衄、虚劳衄和阳明衄，本案近40年病史，不可谓不是鼻久衄；虚劳衄属少阴肾阴不足兼阳明胃阴不足和手太阴肺阴不足；阳明衄则与本案有所出入，非阳明火热实，而为阳明阴气不足，而主要是少阴阴虚为主，兼有胃、肺、心阴不足，且虚火上炎。因此，本例始终以滋水涵木，壮水之主为治疗重点，以地黄辈、二至丸、养胃汤、百合地黄汤作为基础方，尤其进入丸药巩固阶段，更增二甲复脉汤意，并在补肝肾之阴之余，兼补阳明胃、太阴肺和少阴心之阴，阴足则火衰，火衰则络宁衄止也。
本案另一病机重点实火亢盛，灼伤鼻之血络，主要是肝火，肝火上炎，发为鼻衄。如《素问·气厥论》说“脾移热于肝，则为惊衄”；《灵枢·寒热篇》说“暴瘅内逆，肝肺相搏，血溢鼻口”；《医醇賸义》亦说“鼻衄之症，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出”。所以本病案多次用清肝泻火剂均取效，其次，本案也与胃火和心火有余，热迫血妄行有关，心烦失眠是少阴不足兼有心火有余，口干便干夹着阳明胃火亢盛。所《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》说“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”；《伤寒论》则说”阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”，《华氏中藏经》也说“胃中热则唇黑，热甚则登高而歌，弃衣而走，颠狂不定，汗出额上，鼽衄不止”。所以，本案把龙胆泻肝丸一直作为基础方；百合之清心火，天花粉之泻胃热，虽属配角，其功亦沾。
另外要指出的是：为何前38年用龙胆泻肝辈都有效，首诊前二年来尤其近一月来效衰病见加重？其原因有二：一是久用苦寒之药，虽能泻火但久之必易化燥伤阴，如此非但不能轻其病，而且可重其衄。二是年过六旬，《黄帝内经·上古天真论》说男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，人之肝肾阴气已衰，肝肾阴虚生理上已成为衄血的主要矛盾，此时有火，如仍杖着“体仍壮实”而仍一味清肝泻火，不仅会效果渐衰，而且可损肾伤肝，加重肝肾阴虚，所以，本案越治越以滋补肾肝之阴为主，而清肝泻火退居其次。
然则，既然苦寒易化燥伤阴，会损肝伤肾，为何仍用龙胆泻肝等苦寒清化药作为基础用方？这正是有其证而用其法、选其方、择其药的典型例案。一是因为有其证。本案虽有“三高”、鼻衄等慢性病，但总体阳气尚旺，而且肝胃心火仍然有余。二是此前治疗只治火有余之标，未补水不足之本，本案自首诊起即在补阴滋水的基础上，配合应用苦寒清火辈，标本兼顾，以本为主，所以可以入胆继续应用龙胆泻肝汤。
2、二至丸与琼玉膏两首方剂的使用
（1）二至丸：《医方集解》方，治肾阴虚证的基础方，作为绝佳“对药”，在妇科用之甚广。其中，旱莲草甘寒补肾肝之阴之余稍兼清阴虚之虚火，补阴之中兼凉血止血之功，针治阴虚出血，舍二至丸其谁？本案从首诊至末诊，从汤剂到丸剂，无不坚定的使用，良由以也。
（2）琼玉膏：载于《洪氏集验方》，以生地补肾滋阴为君药，以白蜜养肺润燥为臣药，二者合用，取金水相生之义；以人参、茯苓健脾益气为佐使药，有补土生金之效。明代太医医琱加麦冬、天冬、枸杞子，加强了本方滋肾脾肺之阴作用。《本草纲目》称“常服开心益智 ，发白返黑，齿落更生，辟谷延年”。既然可治肺肾阴虚唾血，当然可以移治肺肾阴虚鼻衄，更可以做成丸药，久用常用，丸膏剂型虽异，而缓补慢滋则一也。
3、关于黄精、牛膝、巴戟天三个药物的使用：
黄精用之意在代替山萸肉。盖黄精甘平，肾脾肺三经，有益足少阴肾、补足太脾和润手太阴肺三经三脏之阴气，一药而戴泽三脏，当肾阴夹火旺、证总体有热象，需用六味地黄辈时，用黄精代替六味地黄中的山萸肉，可谓取其补肾之正作用而避其碍虚火之副作用。此外，用黄精代萸肉优点还有三，一是黄精补阴之中尤能补气，不仅直接补阴，更且益气生阴；二是黄精不腻不敛，；三是黄精更便宜。故二诊只用黄精，而三诊后，黄精、山茱萸皆用。
牛膝用之意在降逆，甘平之中，苦善泄降，能导热下泄，引血下行，以降上炎之火。笔者体会，治肝火上逆，迫血妄行之吐衄，配栀子，甚者配代赭石效佳。
巴戟用之意在引火归原。不论少阴阳虚或阴虚，都可引起虚火上浮，呈现火不归原，而阴虚火浮者，以面赤、舌红、少苔为火不归原的辨证要领。本案在大量滋阴清火药之中稍佐一味巴戟，正是为引火归原而设。关键是为什么用巴戟而舍其他？颜德馨教授有一段精彩的论述“巴戟一味温肾，引火归原，不用引火归原之圣药附桂，而用巴戟，是因附桂虽引火于一时，毕竟耗水于日后，巴戟则能引火又能补水，此巴戟所以胜附桂也。实践中发现，尤其是肉桂质次品较多，稍有不慎非但不能引火，反而能生火。
临床中不仅可用巴戟，考虑到价格，仙灵脾也可。但首选仍是巴戟。如《辨证录》的引火汤，即是在熟地与麦冬滋阴的基础上，加巴戟一味，方名即称“引火汤”，即可见巴戟之要义。读李可老书，载有成功用引火汤治愈虚火上炎之鼻衄重症，载某女，51岁，10年来数发鼻衄，衄则成碗成盆，红喷如醉状，面色无苍白之色，脉芤（脉大无伦，按之空软），双膝独冷（或扪之冷），不渴，舌红无苔，血压正常，乃阴虚不能抱阳，肾中真火离位上奔，予大剂引火汤：熟地90巴戟30天冬30麦冬30茯苓15五味子6怀牛膝30油桂3（米丸吞服）+患者本人血余炭3克（冲服）；五剂立止，又连服2剂，愈。而且强调肉桂要用上等之油肉桂，并做成末，为米丸吞服，使之有效又易吃下；并认为血余炭末服止血效果更好。又记录一例用引火汤为合黄连阿胶汤加减疗阴虚于下火实于上的鼻衄：胖男，53岁，35岁起时易鼻衄，大碗盈盆，用电烙止血，后又有高血压，加速引起右鼻腔动脉破裂出血，故电烙止血有效，但淋漓不止。头晕而痛，足膝软弱，脚夫下软踏，易动气，则心发热如焚，待气上攻入脑，鼻出血加重，凡见面赤如醉即是出血先兆，扪双膝独冷，舌干红无苔。辨证认为：此5旬老人肾阴亏于下，水浅则龙雷火不安宅，时时上冲，故一边壮水制阳光，潜镇气浮，引火归原，一边稍清上热：药用熟地90巴戟30二冬30茯苓15五味子6黄连10阿胶30赭石细末30怀牛膝30生龙牡粉各30油桂1.5（冲）蛋黄1枚童便1杯对入：3剂有效；六剂搞定。半年后又发，连进30剂，至今三年未见再作。如此以观，大剂熟地与小剂巴戟，可谓滋阴降火的“对药”。
