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肝火是指由于肝之阳气升动太过，引起火热内盛的一系列病理变化。肝火为病是临床各科常见的证候。肝火的形成、致病、临床表现和处方用药，有一定的规律性，就此论述如下。 1 肝火的形成 1.1 情志不畅，气郁化火 气机郁结是肝火的病理基础。肝司疏泄，其气宜条达畅茂而恶郁遏。情志不畅，忧思郁怒，每易影响肝气疏泄。肝失疏泄，肝气郁结，久则化热化火，此为肝郁化火。肝郁化火最常见的条件：一是肝木郁结至甚；二是素体阳旺；三是嗜欲偏颇，以致脏腑积热内蕴，此时，肝木一郁，迅即化火。诚如《丹溪心法》所说：“气有余便是火。” 1.2 肝阴亏虚，肝火内生 肝藏血，司疏泄，体阴而用阳。肝阳肝气需要肝阴滋养和制约。设肝阴不足，则肝阳肝气失于滋润，木气失于柔和畅达则易郁遏，《吴中珍本医籍四种》曰：“阴亏肝郁，化风化火”，阴不制阳，肝阳肝气失制而火热内起，此为肝阴亏虚而肝火内生。 肝火指肝气亢盛的热象，多因七情过极、肝阳化火、肝经蕴热所致。肝火有虚实之分，但以实火为多，通常所说的肝火，主要是指实证而言，这也是本文所述肝火的主要内容。同时，由于胆附于肝，禀受肝之余气，外合春升之令，内司疏泄之职，因此，在肝火旺盛之际，常是肝胆经实火同见，如《丁甘仁医案·吐血》所说：“春令木旺，肝胆之火升腾。”所以，肝火通常也包括胆火。 2 肝火致病机制 2.1 熏灼五脏，妨碍气化 肝气疏泄，能协调脏腑气化，为“人体气血调控中心”。肝火为病，必然要累及其它脏腑，影响气血运行，妨碍气化。 （1）肝火自灼本经 肝火起于肝之本脏本经，故肝火为病，必先自灼。一则疏泄失司，情怀失畅，症见烦躁易怒，口苦耳鸣；二则肝脉失和，失于流通畅达，症见胸胁满痛；三则火灼肝阴，口干而渴，目干而涩，舌赤脉弦细数。 （2）肝火犯肺 肝脉上注胸中。火性炎上，肺为娇脏，不耐邪扰，若肝火上炎，熏蒸于肺，肺气失其清肃之职，令人干咳频作；灼伤肺络，则咳而咯血，或鼻衄。《柳宝诒医案》曰：“木郁化火，上刑肺金，则咳嗽口干。” （3）肝火扰心，心神不宁 心主火，为阳中之太阳，又为肝之子，赖肝木之疏泄、肝血之润养。若肝火内炽，极易上扰心神，肝火扰心，常见心烦不寐，烦躁不安；若心火亦旺，则成心肝火盛之势，心神被扰，每致狂躁，喧扰不宁，骂詈不羁。 （4）肝火横逆，燔伤胃阴 肝木能疏中土，助脾胃纳化腐熟水谷、升举清阳、传化糟粕。肝火一起，常常横燔伤胃，一则木气不达，而中焦运化失司，和降失常。再则肝火燔灼胃液，必致肝胃阴伤。故前辈医家有“见肝之病当护胃阴”之训示。《伤寒论》所说的“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，正是由于厥阴肝经火炽犯胃消灼津液之故。三则肝火上燔下灼，损伤胃肠脉络，则血溢脉外，上为吐血，下为便血。 （5）肝火下汲肾水，影响闭藏 肝中阴血下藏于肾，而肾中真水为肝木之源。肝火既炽，先灼肝阴，肝阴不足，不能制火，必求于肾水，则肾水因肝火之炽而耗伤，终则肝肾阴虚。肾主闭藏，若肝肾阴虚，无以制火，则如《柳宝诒医案》所说“木火下注，遗泄时作。”“梦泄一证主于肾，产生于肝，以肝火一动，必求于疏泄故也。” （6）肝火下迫，影响大便 肝气疏泄，能调畅气机，协助二便排泄。若肝火下迫，结于肠腑，影响大肠传导化物，以致大便排出不畅，或秘结不通；肝火下灼，灼伤肠络，兼之火性不羁，发生热利下重便脓血，《伤寒论》之白头翁汤证即属此类。 （7）肝火下迫膀胱，小便失常 肝火下迫，火扰水府，导致膀胱气化失利，开合失司，则小便不利，或淋沥不宣，或闭塞不出。 （8）肝火上越巅顶 头居一身之巅，为脑髓所在，清窍所寄，最易为火热所蒸扰。肝火一炽，极易上窜，名曰肝火上炎。肝火上犯，清窍失和，元神被扰，常见头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、面红目赤、口干口苦、口鼻出血等证。 （9）煎烁津液 火为阳邪，最易燔灼津液。肝火内盛，易伤阴竭液。肝火伤阴，往往先灼肝阴，继而损及其它脏腑，上则肺胃阴液，下则肾阴真阴，无所不受其害。《柳宝诒医案·肝火》曰：“肝火郁伏，燔灼津液，消渴善饥……肝木郁而化火，移热于肾。”此外，肝火内灼，又能炼液成痰，而既成之肝火每每挟痰，结成痰火，窜扰清窍，扰络神明，痹阻脉络则为中风、狂病、癫病、失眠等病证发生的常见病机。 （10）肝火熏灼，络破血溢 肝火熏灼是导致出血性疾病的重要机制。肝藏血，若肝火上蒸下灼，损伤血络，血溢脉外，则可致出血，如肝火上蒸，则见鼻衄、齿衄；灼伤肺胃之络，则咳血、吐血；灼于下焦，则便血、尿血；燔于胞宫，则月事过多，或漏下不止或暴崩下血。《吴中珍本医籍四种》曰：“经水淋沥先期，乃木火内郁，肝血不藏所致。” （11）扰乱神明 “诸热瞀瘛，皆属于火。”《温病条辨》提出“火能令人昏”。肝火上炎，扰乱神明，每致神志异常。《柳宝诒医案》曰：“肝经郁火挟痰浊蒙扰厥阴，怔忡不寐，神志错乱。”“郁痰挟肝火蒙扰心脾，每发则昏倦嗜卧。”肝火上扰，神明逆乱，则狂乱无知，怒骂叫号，毁物伤人，不分亲疏。 （12）火盛生风 火为热之极，火甚热深，风自动摇。肝火内盛，极易动风，致成火盛生风之候。七情失调，肝失条达，气机郁滞，郁火内生，肝经火扰，挟气血冲逆于上，则发生中风；而肝火灼津成痰，痰郁互结，风阳挟痰上窜，扰乱清窍，痹滞经脉，亦能发生中风。 （13）肝火挟痰，蒙塞清窍，阻于经络，可引发失神生风之痫证。 《叶天士晚年医案真本》曰：“从来火中有风，肝阳甚火生，即热极化风矣。”《柳宝诒医案》曰：“木火上升，肝阳旋扰。”设肝阴不足，则火易炽而肝风更易内动。正如《柳宝诒医案》所云：“肝阴不足，则火动生风。” （14）外燔肌肤 肝火内盛，又能燔于外，灼伤肌肤，壅滞营卫，气血瘀阻，以致腐败，则可发生肤痒、疮疡。《柳宝诒医案·肝火》指出：“木火上窜，入络则肢麻肤疹。”肝火游行于外，则发为肤疹。 总之，肝火为害广泛，火性炎上，窜扰不定，变动不居，上熏下灼，内燔外蒸，无所不至。《王旭高医书六种》指出：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病，难以枚举。如目红、颧赤、痉厥、淋秘、疮疡、善饥、呕吐、不寐、上下血溢，皆是。” 肝火为害甚于肝气。火由气郁而来，然火性急暴，窜扰不定，刚烈不羁。由于肝气疏泄对诸脏腑有重要影响，在病理状态下，肝火一起，诸火常随之内生，《馤塘医话》指出：“肝经血多气少，而病曰肝气，气者火也，经云：火生于木，祸发必克。肝经属木，木郁则火炽，惟其郁而为火，故能遍扰诸经，而四体百骸，皆受其病。盖肝气上炎而心火生，木克土而胃火生，木强反制金而肺火生。肝肾同源，肾有相火，君火不明，则相火失统，而肾火亦生。”肝火为病，五脏受害，百体不宁。 3 肝火的证候特点 3.1 肝火本证 是指肝火自盛于本经引发的证候。临床常见： （1）急躁易怒，面红目赤，头痛眩晕，耳鸣耳聋，口干口苦。 （2）胸胁胀满或胀痛，溲赤便秘。 （3）多有情志内伤病史。 （4）舌质红，苔薄黄，脉弦数。 以上四方面是辨证肝火证的基本依据，因而是辨证肝火证的必备证。若属肝阴不足者，则见舌红，苔少，脉弦细数等阴亏内热之症。 3.2 肝火标证 是指由于肝火内扰影响其它脏腑的继发性病理改变所产生的临床表现。如心烦失眠、狂躁怒骂、动越不羁；胃脘灼痛、胸闷胀满、吞酸嘈杂、吐血便黑；咳嗽胁痛、咯血鼻衄；大便泻利不爽，或秘结不通，或便脓血；小便淋漓不畅，或闭塞不通；带下黄白，其气臭秽；皮肤疮疡、发疹瘙痒，等等。诸证却非肝火证所独有，只有在具备肝火本证的前提下，才能说明其与肝火内盛有关，因而，称之为肝火标证。 4 肝火的治法与处方规律 清肝泻火是肝火证的基本治法。肝火为病，治当清肝泻火，由于肝火起于肝气郁结，或肝阴不足，兼之肝火为病，病机复杂，而且为害广泛，因而，必须把握清肝泻火法制方之内在规律。 实火宜清疏并用，下行外达。清肝泻火法处方以苦寒清泻肝火为主，同时必须结合肝火产生的原因以及肝的生理与肝火的病理特点，在制方时适当配伍辛散疏达、甘滋润柔、甘缓和中之品，既要注意体用兼顾，还要和中护胃。肝火内盛其证属实，故清肝泻火药必用苦寒降泻之品，寒以泻火，苦降气机，气降则火势下趋。火起于郁，火盛于里，则肝气势必不能疏达，因此，须配伍辛散疏达之品，以疏肝达郁，调畅气机以断化火之机，所谓“火郁发之”，如丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤之柴胡，泻青丸之羌活、防风等。肝体当润柔，而火旺又易伤阴，故治肝火证，必须重视养阴柔肝，肝阴充盈则其火难以复炽。肝木最易克伐胃脾，古有“肝苦急，急食甘以缓之”，“见肝之病，当先实脾”之训；且肝火常灼胃阴，因而，清肝泻火亦须甘缓柔肝，甘润益胃。治肝经郁火之丹栀逍遥散，即以丹皮、山栀子清肝泻火；用柴胡、薄荷疏肝达郁；白芍、当归益阴养血，滋柔肝体，且防肝阴之伤；白术、茯苓、炙甘草甘缓和中护胃，恰和于上述制方规律。又如清泻肝胆实火之龙胆泻肝汤，以长于清肝泻火之龙胆草配伍山栀、黄芩为主；用木通、泽泻、车前子之降泻引火下降，以增泻火之力；用生地、当归清热滋阴养血以柔肝护肝；甘草和中护胃，调和药性。笔者试对历代医家清肝泻火的36首方剂进行统计分析，其中出现次数最多的药物依次是：山栀、当归各21次，柴胡19次，甘草18次，丹皮、白芍各16次，川芎13次，生地10次，茯苓、黄芩、青皮各8次，龙胆草7次，黄连、连翘各6次。其中，山栀、丹皮、龙胆草、黄芩为临床最常用的清泻肝火药；而黄连、连翘清心泻火，心为肝子，寓有实则泻子之意；柴胡、川芎、青皮疏肝达郁，调畅气血；当归、白芍、生地养血滋阴柔肝；甘草、茯苓和中护胃。以上药物，包含了丹栀逍遥散、龙胆泻肝丸两首方剂的主要药物，说明临床常用这两首方剂治疗肝火证的合理性。 虚火为真阴亏损引起的病机与证候。多见于热病伤阴的后期，或阴虚劳损等，治宜滋降兼施，对阴亏火旺之肝经虚火证，当以滋阴养肝为主，酌配清肝泻火药，养肝阴当兼顾肾阴，滋水可以涵木，如一贯煎之生地、枸杞等。清肝泻火不可过用苦寒，因苦燥易伤阴，而药过于寒则阴液不能生长。同时还应兼及肝用之条达，常用方如滋水清肝饮，肝肾之阴并滋，清肝火，既疏肝郁，又和中护脾。 |
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