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皮秒激光是如今大受求美者追捧的一款激光，被誉为净肤嫩肤神器。其脉宽为传统纳秒激光的千分之一，通过光机械效应可更彻底地瓦解黑色素，将黑色素颗粒分解为细沙状。在色素性疾病、瘢痕、光老化的治疗中，具有令人惊喜的效果。  应用反射共聚焦显微镜观察皮秒翠绿宝石激光与Q开关 Nd:YAG 激光治疗黄褐斑后黑素变化 背景 黄褐斑是一种获得性色素沉着，表现为面部浅至深棕色斑疹斑片，主要累及颧骨、前额及下颌部。其发病机制尚不明确，可能的病因包括遗传、日晒、怀孕、口服避孕药等。治疗方法众多，包括防晒霜、外用药物等。有多种激光可用于治疗黄褐斑并取得了不错的疗效。由于热弛豫效应，激光治疗可通过诱导黑素细胞瓦解来治疗黄褐斑。想要瓦解黑素细胞，仅纳秒级脉宽（Q开关激光）就可以做到。低能量Q开关激光已经在治疗黄褐斑中取得了不错的疗效。皮秒翠绿宝石激光相比传统激光优势在于超短脉宽。这种超短脉宽引起的光机械效应，可选择性的有效的破坏靶目标，同时对周围组织造成较小的损伤。反射共聚焦显微镜是一种可以观察皮肤内部微观结构的非侵入式手段，其可以以组织学分辨率观察厚度为200-300微米的皮肤（表皮及真皮浅层），特别是可以从角蛋白、胶原蛋白、黑色素中获得强烈的信号（反射光）。故共聚焦显微镜很适用于评估色素相关疾病。它可以识别和半定量治疗前后各层皮肤（包括表皮棘层、基底层、真皮浅层）组织中的黑素含量。 材料与方法 共入组8名患有黄褐斑、符合纳入标准的女性志愿者并知情同意。患者平均年龄为49.00±4.07岁，所有志愿者皮肤类型均为Fitzpatrick III型。治疗前应用共聚焦显微镜进行观察（基线水平，Table 1略）。随机选择志愿者半侧脸进行Q开关Nd:YAG激光治疗，另外半侧脸接受皮秒翠绿宝石激光治疗。治疗终点为没有明显的皮肤颜色变化或仅有暂时性的轻度红斑。 皮秒激光：波长755nm，能量0.8J / cm2，光斑大小4.5-5.6mm，频率5Hz，每次治疗2-3遍。（Picosure，Cynosure，Westford） Q开关 Nd:YAG 激光：波长1064nm，能量1.2–1.6 J/cm2，光斑大小7–8mm，频率5 Hz，每次治疗2–3遍。（TRI-BEAMTM，Jeisys，Seoul，South Korea） 共聚焦显微镜：功率为1.0-5.2mV，平均功率为2.40mV。在治疗前、治疗后1小时和24小时检查黄褐斑皮损和周围正常皮肤。（Vivascope 1500，Lucid Technologies，Rochester，New York，NY） 治疗后1及24小时应用共聚焦显微镜观察每个皮肤层次（表皮棘层、基底层、真皮浅层）的色素强度，并由未参与实验的三名皮肤科医生进行定性评估，分级为：与治疗前相比，明显改善（＋2），改善（＋1），无变化（＋0），加重（－1），明显加重（－2）。 另外，使用皮肤黑素指数测试仪（MX18，C＋K，Germany）进行治疗前后黑素指数的测定。应用SPSS软件进行治疗前后统计学分析。 结果 使用30倍放大倍数的皮肤镜可见，8名志愿者中，有6人的黄褐斑皮损可观察到滤泡栓（follicular plugs），有4人的皮损可观察到色素沉着环。皮肤镜中看到的这些色素沉着环(Fig. 1A)，在共聚焦显微镜下观察可见反光环(Fig. 1B)。共聚焦显微镜对黄褐斑病变部位检测显示：与周围正常皮肤相比，皮损部位黑色素分布不均匀，黑色素密度较高。我们评估了各层皮肤的黑色素，在表皮中，我们观察到棘层的角质形成细胞中有密集聚集的黑素体，在真表交界处，可见真皮乳头周围有乳头状环，是由树突状黑素细胞组成的。8名受试者中的其中3人可见，树突状黑素细胞主要存在于表皮的基底层中（Fig. 2A–C）。真皮乳头中可见大小不一的多边形反光结构，其为嗜黑素细胞（Fig. 2D）。在周围正常皮肤中可见，表皮及真表交界处的黑色素含量少于黄褐斑皮损。 Fig. 1 A: 激光治疗前皮肤镜下可见滤泡拴（细箭头）和色素沉着环（粗箭头）。B: 相对应的共聚焦显微镜下棘层的图像。 Fig. 2A–C 治疗前黄褐斑皮损中活化的黑素树突状细胞。A&B: 基底层树突状细胞，C: 棘层树突状细胞及毛囊周围黑色素小体，D: 充满黑素颗粒的嗜黑素细胞。 治疗前评估结束后，对患者进行皮秒翠绿宝石激光和Q开关Nd:YAG激光单次治疗，并在治疗后1及24小时进行检测（Fig. 3）。可见经皮秒激光治疗后，棘层及基底层中的黑色素反光率降低，治疗后1及24小时黑色素指数显著下降，下降率分别为19.04%和7.76%（Table 2&3）。相反的，应用Q开关Nd:YAG激光治疗后，棘层可见轻微的或不明显的改善，而基底层却有加重的表现，治疗后1及24小时黑色素指数下降率分别为14.23%及5.78%。治疗后，黄褐斑皮损处及周围正常皮肤的黑色素反光均减少，然而，周围正常皮肤的改善比黄褐斑病变处更显著。在两种激光治疗后1小时，周围正常皮肤的黑素指数均有显著下降。 Fig. 3 治疗前后共聚焦显微镜图像（PAL：皮秒激光治疗，Spinous layer：棘层，Basal layer：基底层，Papillary dermis：真皮乳头，Melasma：黄褐斑处皮损，Surrounding normal skin：周围正常皮肤） Table 2. 激光治疗后黑色素改善情况评分（明显改善（＋2），改善（＋1），无变化（＋0），加重（－1），明显加重（－2）） Table 3. 皮秒及Q开关Nd:YAG激光治疗后黑素指数的变化 另外，我们还评估了治疗后与治疗前相比，树突状黑素细胞增加的情况，并将其定义为黑素细胞的活化。激光治疗后1小时，两组均有37.5%的志愿者显示基底层黑素细胞有活化。皮秒激光治疗有1名志愿者，Q开关Nd:YAG激光有2名志愿者在激光治疗后24小时显示有黑色素细胞活化（Table 4）。另外，有37.5%的志愿者在用两种激光治疗后，在基底层及真皮浅层显示有毛囊周围的反射亮度增加。 Table 4. 皮秒及Q开关Nd:YAG激光治疗后与治疗前相比，黑色素细胞的活化情况（明显活化（＋＋），活化（＋），无变化（0）） 结论 本研究使用共聚焦显微镜检测黄褐斑激光治疗中的黑色素分布情况，其图像可用于跟踪及监测对治疗的反应，并了解哪些患者可能对激光治疗产生不良反应。尚需加大样本量研究以进一步阐明共聚焦显微镜在黄褐斑及其他色素性皮肤病治疗监测中的应用。
参考文献： Jo DJ, Kang IH, Baek JH, et al. Using reflectance confocal microscopy to observe in vivo melanolysis after treatment with the picosecond alexandrite laser and Q-switched Nd:YAG laser in melasma[J].Lasers Surg Med, 2018.（暂未编入册） |
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