从肾虚血瘀浅谈黄褐斑

作者 / 顾雪 阳方 成都中医药大学 

黄褐斑属中医学“肝斑、黧黑斑、蝴蝶斑”等范畴，其多为面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片。女性多发于男性，其病情有季节性，常夏重冬轻。该病多发于妊娠、闭经、服用避孕药者。笔者通过学习先贤经验及结合个人跟师体会，将黄褐斑的基本病机定为肾虚血瘀，以供商榷。

1 古代医学著作对黄褐斑病机的认识

《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”《素问·风论》认为：“肾风之状……，诊在肌上，其色黑。”《灵枢·五阅五使》亦日：“肾病者，颧与颜黑。”张景岳在《类经·疾病类·十二经病》曰：“水色黑，阴邪色见于面，故如漆；肾藏精，精哀则枯，故如柴。”以上认为肾精亏损，阴损及阳，肾之本色(黑色)外泛于面可引发此病。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑。”认为酒疸误下，湿热内陷，邪入血分，久久熏蒸，血液瘀滞而为面黑。《太平圣惠方·卷第七·治肾虚补肾诸方》记载：“面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数，诊其脉浮细而数者，是肾虚之候也。”正如陈实功在《外科正宗·卷十一·女人面生黧黑斑》所说：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”此处认为面黧黑与肾精亏虚及肝郁气滞血瘀有着密切的联系。

综上所述，肾虚血瘀是黄褐斑的基本病机。肝郁气滞，气滞则血瘀，气血瘀阻，运行不畅，凝滞于面；或肾精亏虚，精血同源，肝血不足，血海空虚，不能上荣于面；或肾精亏损，阴损及阳，肾之本色(黑色)外泛于面均可发为本病。

2 黄褐斑以肾虚血瘀为基本病机的分型

2.1 肾虚肝郁型

肾属水，肝属木，水木相生，精血同源。肾精充盈，肝体得养则疏泄正常，若肾水亏虚，则肝阴失养，疏泄失职，血液枯涩则运行不畅，不能上荣头面而出现黄褐斑。此型患者常伴见形体偏瘦，多伴腰膝酸软、月经量少、心烦易怒、夜寐多梦；舌质红、苔少，脉弦细。治法上以补肾活血为主，辅以疏肝。

2.2 肝肾两虚型

肾藏精，肝藏血。精血对人体各个组织器官包括皮肤起着滋养、濡润作用。肾精亏损，肝血不足，精血俱虚，甚则肝肾阴虚，精血不能上荣，虚火循经薰灼，面部肌肤失却濡润，以致火燥结成黄褐斑。此类患者常伴见面色不华或萎黄、肌肤干燥、神疲乏力、五心烦热、盗汗、男子精少不育、妇女经少经闭、性功能减退。治法上以补肾活血为主，辅以补肝养血。

2.3 肾阳亏虚型

肾阳又称元阳、真阳，为一身阳气之本，对推动气血运行周身，荣润颜面有重要作用。肾阳亏虚，不能温养经脉，寒凝血滞，颜面失养而致黄褐斑。同时，肾阳极度虚弱，蒸腾气化无权，浊阴弥漫颜面肌肤，则见面色黧黑无泽，此类患者常伴见形寒肢冷、腰膝酸软、头晕目眩、精神萎靡、舌淡胖、苔白，脉沉弱，女子月经后期量少色淡，或男子阳痿等症。治法上以温肾活血为主。

3 经典案例举隅

杨某，女，43岁，初诊时间：2014年11月11日。病史：患者自述1年前因人工流产后面部出现淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，以两颧部为主，无伴瘙痒、疼痛等自觉症状。现为求淡化色斑，遂来就诊。刻诊：面部长褐色斑，以两颧部为主，Lmp：1/11～3/11，月经量少，色黯，白带(-)，平素面色萎黄，肌肤干燥，神疲乏力，腰膝酸软，纳眠可，小便可，大便干燥，舌紫苔白，脉沉细。辨证：肾虚血瘀，治法：补肾活血。

处方：肉苁蓉30g、杜仲30g、川断30g、川牛膝30g、丹皮30g、百合40g、白晒参20g、麦冬30g、北五味子15g、川芎15g、白芷30g、党参30g、陈皮30g、槟榔30g、茯苓30g、地榆20g。 3剂，2日1剂。煎药3次，均水煎30min后泌出。3次药液混匀后分2天喝，每次200mL，1日3次，饭后1h温服。

藏红花1g约20～30根泡水100mL，1天1次，注意经期、外感及肠胃不适等时不喝。(服用期间配合使用)嘱少食肥甘厚味，多食紫色、黑色食物，注意保暖和休息。

二诊：2014年11月18日：面部长褐色斑，以两颧部为主，较前无明显变化。面色较前红润，乏力较前改善，仍腰膝酸软，白带量多，色白，无异味，无伴外阴瘙痒。纳眠可，二便调，舌偏紫苔白，脉细缓。处方：白晒参20g、肉苁蓉30g、杜仲30g、川断30g、川牛膝30g、丹皮40g、百合40g、连翘40g、白芷30g、茯苓30g、苡仁30g、仙茅30g、桃仁30g、生石膏40g、知母30g、淮山药30g、生麦芽30g。3剂，2日1剂，熬煎服法同前。

三诊：2014年11月25日：面部长褐色斑，以两颧部为主。颜色较前变淡，面色红润，无神疲乏力，腰膝酸软较前改善，白带(-)。纳眠可，二便调，舌红苔白，脉细缓。处方：白晒参20g、肉苁蓉30g、杜仲30g、川断30g、川牛膝30g、丹皮40g、百合40g、连翘40g、 白芷30g、党参30g、地榆30g、槐花30g、刘寄奴30g、王不留行30g、三棱30g、莪术20g、 神曲30g、仙茅30g、生石膏40g。3剂，2日1剂，熬煎服法同前。

四诊：2014年12月2日：面部色斑较前变淡，Lmp：1/12至今，月经量较前明显增多，色红，无伴腹痛及腰痛。纳眠可，二便调，舌红苔白，脉细滑。处方：肉苁蓉30g、杜仲30g、川断30g、川牛膝30g、丹皮40g、百合40g、白芷30g、党参30g、地榆30g、槐花30g、刘寄奴30g、王不留行30g、三棱30g、莪术20g、普通红参片15g。3剂，2日1剂，熬煎服法同前。

后续治疗皆以肾虚血瘀为基本病机，随证加减，如此往复。2015年3月15日末诊：面部褐斑消失，Lmp：1/3～5/3，月经量正常，色红，无血块。白带(-)。无伴腰膝酸软、乏力。嘱患者防晒，多食紫色及黑色食物。

4 结语

黄褐斑多见于生育期年龄的女性，该年龄段女性多虚多瘀。根据“有诸内，必形诸外”理论，笔者认为肾虚血瘀是该病的基本病机，治法上应该以补肾活血为主。根据不同的类型辅以不同的治法。而该疾病为慢性疾病，贵在坚持。常选肉苁蓉、杜仲、川牛膝、王不留行、莪术、桃仁(15～30g)等药，治疗期间应注意情志舒畅，避免疲劳日晒等。