干货丨孔洪：利尿剂在心衰中的应用技巧

体液潴留是心力衰竭（心衰）患者的主要挑战，可导致心脏功能失代偿，是患者住院和重复住院的主要原因；同时体液潴留可能恶化预后；加剧心室重构和功能不全。利尿剂是治疗急性心衰的最常用药物，只要患者存在容量超负荷，不同类型心衰或都需要利尿剂治疗。

在急性心衰治疗过程中需要掌握利尿剂的应用技巧和方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？对此，四川省人民医院孔洪教授对上述问题进行了全面阐述。

一. 作用机制及药物选择

图1. 各种利尿剂的作用机制和部位

袢利尿剂与噻嗪类利尿剂作用在离子泵上，分别作用于髓袢分支及远曲小管，利尿的同时排钠排钾。醛固酮拮抗剂和血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管，新指南已经将醛固酮拮抗剂从利尿剂中转划到神经激素受体拮抗剂。

托伐普坦兼具利尿和神经激素受体拮抗作用，目前其利尿效果已被很好地证实，排水同时也排钠，但排水机制不依赖于排钠。

图2. 指南对利尿剂使用剂量的推荐

噻嗪类利尿剂不作为一线利尿药，大多数时候用于治疗高血压或慢性心衰轻度水肿，而保钾利尿剂因其利尿效果较弱，临床已很少使用。

新型利尿剂，如托伐普坦，作用与以往使用的利尿剂机理完全不同，排水不排钠，故又称为排水利尿剂。可提高血管渗透压，降低静水压力，维持血管内容量，消除器官和组织水肿，且不激活RAAS和交感神经。

袢利尿剂呈剂量依赖性增加钠排泄15%~25％（噻嗪类为5%~10％），并明显增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30~40 ml/min时，噻嗪类利尿剂无效。因此，袢利尿剂是应用于多数急性心衰或心功能在Ⅲ~Ⅳ期慢性心衰患者的优选利尿剂。

二. 利尿剂在心衰中的应用技巧

1.给药方式

利尿剂是静脉推注？还是持续输注？这在心血管领域是引发关注的问题，但目前仍无大样本循证研究证实。

早期的DOSE研究对严重心衰患者进行24小时连续静脉给药或2次/天静脉推注给药，结果表明两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的。

但另外一项荟萃分析显示，与静脉推注相比，持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量，更短的住院时间及更轻的肾功能损害。认为持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管、血液浓度均衡，减少利尿后反跳性钠潴留，维持稳定的利尿效应。

Pivac N等报道了20例严重心衰患者比较以上两种方法的疗效，结果表明在难治性心衰患者中连续静脉给药比传统的间断静推呋塞米疗效好，尤其在高剂量、需较长疗程的患者中效果更好。

2.应用剂量

利尿剂的使用一定达到最大有效剂量。超过最大有效剂量不但不增加疗效，而且可能是有害的，可能会出现一定的副作用。

2015年欧洲急性心衰院前和院内管理共识推荐，所有急性心衰患者均可考虑静脉呋塞米20~40 mg作为起始剂量；新发心衰或未应用利尿剂维持患者，静脉呋塞米起始剂量为40 mg；持续性心衰或口服利尿剂维持治疗的患者，至少应用与口服剂量相当的呋塞米快速静注。

2014年中国心衰诊断和治疗指南推荐，如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所需剂量。

3.剂量调整

2014年中国心衰诊断和治疗指南推荐，利尿剂使用应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至尿量增加。体重量每天减少0.5~1 kg为宜，严重水肿患者可超过1 kg。一旦症状缓解，病情控制即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。

每天体重变化是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

利尿剂的阶梯疗法

将尿量控制在3~5 L/d，维持现有利尿方案；＞5 L，利尿剂减量：＜3 L，调整利尿剂剂量。具体如下：

①第一阶梯：计划袢利尿剂≤80 mg/d，40 mg iv，5mg/h泵入；

②第二阶梯：袢利尿剂81~160 mg/d，80 mg iv，10 mg/h泵入，美托拉宗5 mg/天；

③第三阶梯：袢利尿剂161~240 mg/d：80 mg iv，20 mg/h泵入，美托拉宗5 mg bid；

④第四阶梯：袢利尿剂＞240 mg/d，80 mg iv，30mg/h泵入，美托拉宗5 mg bid。

若24 小时后患者依然容量负荷过重，继续以上方案。

三. 利尿剂抵抗

在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。

利尿剂抵抗的原因及防治策略如下。

①利尿剂是'阈药物'，只有超过'阈剂量'才能达到治疗效果。因此，可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加袢利尿剂剂量。

②制动现象：与利尿剂激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统有关；可以联合使用醛固酮受体拮抗剂。

③利尿反应减弱或消失：联合应用利尿剂，临床常用治疗方案是联合应用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等），即使在合并明显肾功能不全的患者，噻嗪类药物也有增强袢利尿剂利尿效果的作用。

④利尿后钠潴留或'反跳'：改变利尿剂应用方式，静脉推注袢利尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。

⑤同时使用非甾体类消炎药，非甾体类消炎药加重利尿剂抵抗，比如阿司匹林，止痛药等，应注意避免使用。

⑥高盐饮食：建议限制钠摄入<2~4 g/d。

⑦低蛋白血症：袢利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用；纠正低血容量，静脉补充白蛋白联合使用利尿剂可改善利尿药的疗效和患者整体状况。

⑧肾功能受损：更换袢利尿剂，托拉塞米有80％通过肝脏代谢，所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小，且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用，此外也可选用布美他尼。小剂量多巴胺可增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量。

⑨低钠血症：目前认为托伐普坦是治疗低钠血症的首选用药。

⑩单用利尿剂效果不佳：对于应用利尿剂 48小时仍持续少尿的患者，应根据血压情况加用不同的药物。SBP＜90 mmHg，加用正性肌力药，临床应用局限于低收缩压和低灌注的患者；SBP＞120 mmHg，加用血管扩张剂。重组人脑利钠肽具有多种有益于心衰治疗的作用，联合袢利尿剂，可迅速缓解心衰症状、增加尿量。

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 刘明玉