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来源/北京积水潭医院 吴新宝  北京积水潭医院创伤骨科研究所 所长助理 北京积水潭医院创伤骨科 主任 北京积水潭医院创伤骨科 主任医师 北京大学医学部 教授 中华医学会创伤学分会 常务委员 中华医学会骨科学分会创伤学组 副组长 中国医师协会骨科医师分会创伤骨科工作委员会 副主任委员 北京医学会创伤学分会 副主任委员 北京医学会骨科分会 常委 北京康复医学会骨科分会 主任委员 AOT 中国主席 AO 国际理事会 理事 《中华创伤骨科杂志》 编委 《中华创伤杂志》 编委 《血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》（以下简称《共识》）写得非常全面，对临床医生具有指导性的意义。《共识》对有些概念作了进一步解释，下面我将结合个人临床经验就一些重要的内容进行解读。 1 血流动力学不稳定的概念血流动力学不稳定是指在一定时间内，经过输血、输液血压仍不能稳定，并呈持续下降表现，伴随休克及相关的病理生理变化。血流动力学不稳定概念的核心是体内存在活动性出血，所以判断出血源很重要。容易出现的错误有： ■ 因为骨盆骨折很容易诊断，所以临床医生往往会将注意力集中在骨盆环损伤本身，而这种损伤常常合并全身多发伤，因此应进行全面的检查，排外头部、胸部及腹部等部位的出血，并针对不同部位及不同性质的出血，采取相应的处理措施。 ■ 对于休克的患者，急诊处理会全力以赴地输血、输液及升压治疗，而忽视了止血环节，对于不稳定的骨盆环损伤，由于活动性的出血持续存在，如果不采取有效的止血措施，单纯输血是无效的。在临床上我们常常会看到这样的情景：对患者进行几个输血通道的同时进行加压输血，却未做任何骨盆固定，导致腹部膨隆成大皮球，阴囊及会阴部高度肿胀。这种处理方式是错误的，正确的措施是在输血、输液的同时应有效地固定骨盆环，减小骨盆的容积，这样所输的液体才会进入有效的血液循环。 2确定主要负责专业血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的团队应有一个主要负责的专业，通常应是创伤骨科担任，当然，如果其它专业为主（如神经外科、胸科、普外科等），则应以相应专业作为负责专业，这样可以使抢救有序。 3骨盆带和外固定架的区别骨盆环损伤急救时，使用骨盆带既简单又有效，在救援现场、急诊室等任何地方都可以使用。外固定架在抢救时不是首要选择，在以下情况时则需采用外固定架： ■ 开放性骨盆骨折，需要处理伤口； ■ 需要对腹部、会阴部进行手术操作； ■ 需要长时间固定骨盆时，因为骨盆带不容易掌握压力。 4填塞的指证和方法当应用骨盆带或外固定架固定后，出血仍不能控制，病人生命危急时，则需要采取开腹填塞来止血，开腹填塞有以下要点： ■ 最快的速度，可以在床旁进行； ■ 纱布置于膀胱两侧及耻骨联合后方间隙； ■ 同时要有有效的骨盆环固定，否则会无限的填塞。如果通过填塞，患者血压稳定，则可完成简单的前环固定，为后期的治疗打基础。 5 栓塞不作为首选血管造影栓塞术通常不作为首选，因为： ■ 血管造影的准备阶段要耽误时间，而此时每一分钟对患者都很珍贵； ■ 大部分出血是静脉损伤或骨折端造成的，这种情况下造影是毫无意义的； ■ 通常待患者血压相对稳定时再考虑行血管造影栓塞。 6腹主动脉球囊阻断腹主动脉球囊阻断术常常是在开腹的情况下进行的，对操作要求很高，需要有经验的医生完成，通常针对大的知名动脉破裂及广泛出血，通过压迫及填塞不能控制出血时再采用，腹主动脉阻断需要注意以下问题： ■ 有经验的医生操作； ■ 专业器械； ■ 果断迅速； ■ 阻断部位在肾动脉分支以下； ■ 要交代并发症，有时因阻断时间长会造成远端的缺血性并发症。 总之，对于血流动力学不稳定骨盆骨折的患者的抢救应按照《共识》中所列的抢救流程进行，要由主要负责专业的有经验的医生领导抢救，在整个抢救过程中不断地对患者进行评估，并注意操作细节，减少失误及并发症的发生。 |
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