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骨盆骨折的诊断及治疗在以往几十年间取得了前所未有的进展，挽救了无数患者的生命。但是，继发于高暴力损伤的骨盆骨折，仍是骨科医师面临的棘手问题。骨科损伤控制(danaage control orthope-dics，DCO)理念对骨盆骨折治疗具有深远的影响。笔者就此进行回顾与展望。
1 骨盆骨折的流行病学
骨盆骨折常继发于交通伤、高处坠落伤、自然灾害等高能量损伤，多发伤中合并骨盆骨折者占20％，交通伤中合并骨盆骨折者占25％～84.5％。骨盆骨折致死率的报道各不相同，直接由骨盆骨折造成的死亡率占1％，包含骨盆骨折在内的多发损伤、严重损伤的死亡率占15％[1]。
一般情况下，骨盆周围的血管损伤，往往继发于明显移位的骨盆骨折，从而导致不同程度的骨盆出血。但在临床工作中发现，骨盆骨折的骨折类型、骨折移位程度在预测骨盆骨折的出血风险方面存在相当的局限性。Sarin等[1]发现，相当一部分严重骨盆骨折患者并未发生明显的骨盆出血。相反，50％左右严重骨盆骨折动脉性出血的患者，并没有发生明显的骨盆骨折移位。其原因可能与骨盆骨折受伤时，发生加速或减速的暴力损伤过程中，血管相对于骨盆的位移相关。因此，在骨盆骨折的救治中，不能单纯按照骨盆骨折的严重程度指导治疗及判断预后，需要综合判断患者的损伤机制、一般情况、生理指标、血流动力学稳定性，以及包括X线、CT、三维CT、血管造影在内的影像学指标。
高龄患者尤其女性是骨盆骨折的高致死人群，高龄患者由于不同程度的骨质疏松、韧带强度下降，更加容易导致严重的骨折类型和损伤程度[2]。
2 骨盆骨折的损伤控制
损伤控制外科(damage control surgery，DCS)或损伤控制性手术的初步概念由stone等[3]于1983年率先提出，旨在对严重创伤、大量失血患者根据其耐受程度，采取分阶段治疗。初期稳定生命体征，随后进行ICU复苏，待生命体征稳定后再考虑实施决定性手术治疗。而DCO则针对损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，以及早期使用微创手术或外固定手术，后期采用决定性内固定手术治疗的技术。2003年，Giannouclis [4]提出了DCO实施的具体步骤：(1)控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早期临时固定；(2)转送ICU，纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍“死亡三联征”；(3)待患者病情稳定，实施决定性手术治疗。
2.1 生命体征的观察和判别
1998年，Krishna等[5]分析40例接受I期决定性手术的严重多发伤患者的临床资料，发现预后与碱缺乏(BD)、中心温度(T)和损伤严重度评分(ISS评分)等有关，从而认为当出现以下任何一条时需采取DCO相关措施：(1)BD＜12 mmol／／L；(2)T＞33℃；(3)T介于33.5～35.5℃，并且BD介于5～12 mmol／L。Asensio等[6]于2004年提出了术中判断实施DCO的标准，即当出现下述任何一项时需中止手术：(1)pH≤7.2；(2)BD≤15 mmol／，L；(3)T≤34℃；(4)少浆血输入量≥4000 ml；(5)全血输入量≥5000 ml；(6)所有复苏补液量≥12000 ml。此外，组织灌注不足的指标往往能更准确反映患者的血流动力学状态，因此，血乳酸水平升高和清除时间延长是反映组织灌注不良的敏感参数。另外，血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体等指标对于患者凝血功能障碍的早期判别也有着重要的意义。
辅助检查对于DCO的实施判别也具有十分重要的意义。B超检查能够快速判断是否存在腹腔出血，明确有无腹腔脏器损伤，但B超对于骨盆骨折出血的判别精确度不高。当患者出现活动性出血(输血、补液治疗后仍然出现血压不稳、心率失常、红细胞压积＞30％，pH＞7.2)时，首选B超检查。CT检查对于骨盆骨折的诊断、潜在腹腔脏器损伤的发现，具有相当高的敏感性和准确率。因此，CT检查对于明确出血部位、指导治疗方案，都是比较理想的检查手段。在早期救治阶段，建议可以采用全身CT扫描，以减少患者的反复搬动和减少漏诊的发生[7]。但对于血流动力学不稳的患者，需待病情稳定后方可行CT检查，必要时可采用床边B超检查。CT三维重建技术具有更高的分辨率及直观性，对于骨盆骨折的准确诊断、术前手术规划制定，均起着重要的指导性作用，甚至影响传统的骨盆骨折分型。
2.2 血流动力学稳定
骨盆骨折血流动力学不稳发生率为20％～20％，高能量骨盆环损伤的失血性休克治疗是院前、院中抢救的关键。因此，血流动力学稳定是保证骨盆骨折患者生存率的关键因素。骨盆骨折的出血来源主要是骨盆周围丰富的动静脉网、髂动脉及其支配下的腹部内脏和骨盆器官的分支血管出血，是骨盆骨折出血性休克的主要原因。骨盆腹膜后间隙可以容纳4 L的血液，间隙内软组织压力较低，当压力达到足以填塞止血的程度后才能形成生理性填塞，因此，腹膜后间隙容易蓄积大量血液。但当腹膜后间隙发生广泛撕裂后，出血将更加难以控制。干预措施的实施需要考虑到患者的生命体征、骨折类型以及相关的合并损伤，而且，需考虑出血可能并非单发，而是若干部位的同时出血。
恢复血流动力学稳定的第一步应当是静脉通道的建立和补液、输血的实施，必要时可采取以下抢救措施。
血管造影及栓塞：急诊盆腔动脉造影可以明确出血部位，经导管血管内栓塞可以早期、快速、有效地控制骨盆骨折大出血，并且微创，安全，便捷。Ring于1973年首次报告采用血管栓塞治疗骨盆骨折大出血以来，目前经导管髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折大出血广泛应用于临床[8]。该技术适用于骨盆骨折短时间内快速出血、外固定治疗后出血控制不佳的患者。髂内动脉栓塞主要为阻断动脉性出血，减少静脉回流血量并控制静脉性出血。由于盆腔器官存在丰富的侧支循环，栓塞盆腔出血动脉及髂内动脉主干一般不会导致器官坏死，但可能发生臀肌坏死、直肠坏死等少见并发症。对于血管栓塞的时机，Agolini等[9]报告，骨盆骨折大出血后3 h内成功施行血管栓塞治疗可以显著提高患者的生存率。血管造影栓塞的优点包括：(1)对出血血管的定位准确；(2)不需开腹和全身麻醉，微创操作；(3)不破坏腹膜外的张力及止血效应；(4)操作时间短，止血效果确切；(5)发现其他脏器出血，可一并行血管造影与血管栓塞止血。
腹膜外填塞技术(extraper4toneal pelvic packing，EPP)：可以有效应用于膀胱和骶骨周围间隙的止血，尤其是当血管造影及栓塞无法实施的情况下。骨盆填塞可以同时评估和处理腹部损伤，如果存在多发严重出血，可以采用相应区域填塞或采用临时性大动脉压迫。Cothren等[10]采用骨盆填塞的方法成功救治了大量骨盆骨折的患者，使得致死率由40％降低到25％。
2.3 临时固定
骨盆骨折出血的临时固定治疗取决于骨盆骨折的损伤机制、骨折类型，主要目的是减少骨盆容积，增加腹膜后软组织压力，主要包括以下方法。
2.3.1 骨盆束带固定
应急条件下可以采用床单、骨盆悬带和骨盆带等用于骨盆的固定，以获得适当的加压且不危及患者的安全，得到广泛的认同[11]。床单环扎操作简单、廉价、获取方便，是应急条件下最常用的方法，潜在的并发症与软组织受压、内脏损伤或骶神经根挤压有关，但这类风险较小。
2.3.2 外固定支架
骨盆外固定根据置钉方式不同一般分为三种：前上型(髂骨翼置钉)；髂翼下型，固定钉位于髂前下棘与髂骨结节间；前下型(髋臼上置钉)。髂骨翼位置表浅，外固定手术操作相对简单，临床应用最为广泛，但长期稳定性欠佳，对骨盆后方移位的控制较差。Solomon等[12]的研究表明，髂骨翼置钉的有效钉道长度仅约50 mm；而髂翼下置钉钉道为60 mm，钉道有效长度不足，限制了其生物力学稳定性。髋臼上方置钉外固定技术的固定钉位于髂前下棘至髂后上棘间髋白上方的厚实骨质内[13]，主要优点包括：获得更长的钉-骨界面并增加稳定性，结合股骨轴向牵引对骨盆后方骨折进行复位和加压，可在较少软组织损伤的条件下增加对于骨盆的复位能力。充分了解骨盆解剖，熟练掌握置钉技术和特殊的透视位置，可防止固定钉穿出骨质或进入髋臼。钝性分离和导向器保护可减少股外侧皮神经损伤的风险，良好的护理可减少钉道感染并延长支架的固定时间。Poelstra等[14]认为，由于髋臼上置钉优越的生物力学性能，在某些情况下甚至可作为骨盆前环的确定性固定。
2.4 决定性手术治疗
骨折类型及血流动力学情况的判断在决定是否采取何时采取临时固定或决定性手术的决策中起着决定性作用。只有血流动力学不稳得到纠正后，才考虑内固定手术治疗，目前认为，实施决定性内固定手术的最佳时间窗为伤后6～14 d，此时炎症反应已经消退，骨痂尚未形成[15]。骨盆骨折决定性手术方法的选择，需要根据骨盆骨折的类型、损伤机制及稳定程度决定。前环的耻骨联合分离或耻骨支骨折，固定方法主要为钢板、外固定支架及螺钉固定；后环固定的方法包括骶髂螺钉、骶髂关节前方钢板、骶髂关节后方钢板、骶骨棒、腰骨盆固定系统等，从而有利于达到骨盆环的即时稳定。
3 骨盆骨折研究展望
对于骨盆骨折的诊断治疗，目前诸多技术的发展为骨盆骨折的损伤控制治疗提供了良好的平台和乐观的发展前景，更加丰富了DCO的内涵。
3.1 损伤控制的医学信息学研究
随着医学信息学的发展，面对浩如烟海的医学数据，如何合理有效保存共享，如何高效便捷查阅分析，如何总结规律、指导治疗，成为考验临床医师的难题。因此，为海量骨盆骨折数据建立系统完善的数据库或数据仓库系统势在必行，该平台除了可以完整有效地收集骨盆骨折的信息，还可以对潜在医学规律的发掘、治疗措施的选择、诊治预案的制定等提供科学有效的指导[16]。对于DCO的实施标准，虽然国外有较多相关报道，但其指标大多并未建立在大样本量数据的基础之上，国内更是鲜有报道。因此，利用数据库的信息化平台收集大量临床数据，再利用计算机相关技术进行相应的数据分析挖掘，进而总结出国人的DCO实施标准，对于临床救治的实施、治疗预案的制定有着深远的意义。
3.2 计算机辅助骨盆骨折手术技术
近年来，计算机辅助骨科手术(computer-assis-ted orthopedic surgery，CAOS)迅速发展[17]，其中影像辅助导航使得众多复杂手术不再单纯依赖手术者的经验，而更多地取决于手术规范，被认为是骨科手术里程碑式的革命。骨盆区域解剖结构及毗邻关系复杂，骨折后结构遭受破坏，加大了手术难度。因此，CAOS对于骨盆骨折有较大的实用意义。目前，包括骨盆截骨、简单髋臼骨折、骶髂螺钉固定等多种骨盆手术中已成功应用CAOS规划技术。Hufner等[18]引开发出新的CAOS软件系统应用于骨盆环骨折复位内固定手术。Stockle等[19]成功地对30例患者应用CAOS进行骨盆手术，显示了其良好的优越性。
导航手术是一种采用互动式和图像导航的形式，将计算机图像处理、可视化技术、临床手术三者结合起来的技术，已在多种骨科手术领域成功应用。骨盆骨折患者伤情危重，往往合并多发伤，患者手术耐受能力差，早期手术相当困难。而且，早期决定性手术增加了“二次打击”对患者的影响。因此，更需要透视导航微创手术弥补传统手术方式的不足。导航技术具有微创、安全、精确等特点，目前，已成功应用于无明显移位和闭合复位成功的骨盆、髋臼骨折的经皮螺钉固定[20]。但是，导航技术需要特殊的设备，且操作过程复杂，学习曲线较长，在急诊条件下应用受到一定限制。
总之，近二十年来，DCO理念的推广，成功挽救了众多患者的生命。未来随着治疗理念的进一步发展、更多新型设备和技术的应用，骨盆患者肢体功能和生存质量将得到更多改善。 |
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