严重骨盆骨折的处理

一、引言

严重骨盆骨折患者给创伤小组带来很多挑战。骨盆损伤常伴有其他危及生命的损伤，有关其全方位处理尚未达成普遍共识。在美国目前的处理流程中，对于初始复苏后骨骼稳定，以及采用复苏性血管腔内主动脉球囊阻断术、腹膜前盆腔填塞或血管栓塞术控制出血，相关的时间规定不统一。建议对血流动力学不稳定患者行早期固定和盆腔填塞，而血管栓塞术仅用于行盆腔填塞后仍有盆腔源性出血的非凝血病患者。采用创伤外科医生、骨科医生、血管介入科医生、麻醉科医生和输血机构的多学科方法，可优化严重骨盆骨折的处理。

二、解剖学

骨盆钝性损伤可产生复杂的骨折，常导致中至重度出血。Young-Burgess分类法按照力向量将骨盆骨折分为：侧方挤压(lateral compression, LC)骨折、前/后挤压(anterior/posterior compression, APC)骨折或垂直剪力(vertical shear, VS)骨折。在每种类型中，根据韧带损伤、骨折和半骨盆整体移位的程度，又进一步将骨盆损伤分为Ⅰ型(较轻度)到Ⅲ型(最严重)。然而，患者的骨折表现可能并不完全遵从某一单独的类型；也可能出现LC、APC和VS的组合。在较高级别的骨折中，特别是APC型和VS型，出现血流动力学不稳以及需要输血和干预的情况更常见。

在美国矫形外科协会/骨科创伤协会的分类系统中，骨盆骨折也可被分为生物力学稳定型或不稳定型。不稳定型骨盆骨折要求骨盆环存在2处或更多处断裂。需注意的是，骨盆骨折的生物力学不稳并不一定意味着血流动力学就稳定。骨折块和韧带不稳可能导致骨盆旋转不稳(部分稳定型骨盆，B型)或旋转垂直不稳(完全不稳定型骨盆，C型)。总的来说，APCⅠ、Ⅱ型及LCⅠ、Ⅱ、Ⅲ型损伤为旋转不稳定型，而APCⅢ、VS型和复合型损伤为旋转和垂直都不稳定。

造成软组织损伤的骨折称为“开放性”骨折，但这种破损可发生在直肠、阴道或皮肤，增加处理难度。

骨盆骨表面的移动可导致骨盆血管的剪切和撕脱。骶骨前盆丛的静脉特别容易受伤。骨盆骨折所致出血有85%以上是来自静脉或开放性骨表面。骨盆骨折也可伴有髂动脉损。

三、创伤评估

按照由美国外科医师学会创伤委员会建立的高级创伤生命支持(ATLS)指南方案，对钝挫伤或穿透伤患者进行初始复苏、诊断性评估和处理。

严重骨盆骨折是危及生命的损伤。应密切监测患者的血压和脉搏。在证明有其他原因之前，成人收缩压低于90mmHg均被假定为出血所致，如果诊断骨盆骨折为血流动力学不稳的原因，应采用大量输血方案进行复苏。创伤性凝血病会加剧出血，应积极明确诊断。

骨盆骨折作为血流动力学不稳的主要原因，应采用胸部放射影像学检查、盆腔放射影像学检查及腹部创伤重点超声(FAST)，将其尽快与其他危及生命的损伤相鉴别，例如血胸、心包填塞或腹腔积血。辨别相关损伤非常重要，因为这些损伤可能影响处理。

若患者的出血主要源于骨盆骨折，相对简单的方法是用布单或绑带临时外固定。

病史和体格检查：在证明是其他原因之前，主诉骨盆疼痛或骨盆触诊有压痛的伤患可假定有骨盆骨折。大约80%的骨盆骨折可通过临床检查发现。患者通常会有表面的擦伤或挫伤。不能描述疼痛的患者，例如插管患者或神志改变的患者，应在创伤治疗室(trauma bay)接受X平片检查。只有血流动力学稳定的患者才能转移他处做骨盆CT检查。

过去临床上通过从前向后和从一侧向另一侧按压髂嵴来“摇晃”骨盆的方法来识别骨盆不稳，现在不得再使用，因为这可能破坏已形成的盆腔血肿，有可能“再次打开”不稳定的骨盆，还可增加进一步血管损伤的风险。

扩展FAST扫描：FAST扫描常用于腹部创伤的初始评估，现在其应用范围也扩展到了快速评估相关的血气胸(即eFAST)。虽然eFAST检查在大多数创伤中心都可开展，但可能需进行诊断性腹腔灌洗(DPL)或诊断性腹腔穿刺(DPA)。

FAST扫描阳性的血流动力学不稳患者应紧急行探查手术，以识别和控制腹腔内出血。

骨盆影像学检查：采用平片或CT进行骨盆影像学检查可用来识别骨破坏，并对骨盆骨折分类。

对于血流动力学不稳的患者，应推迟骨盆骨折的CT评估。运送低血压患者可能并不安全，因为急性血流动力学失代偿的持续监测和管理可能会受到影响。做进一步影像学检查的血流动力学稳定患者应由一名资深的创伤组成员陪同，该成员应准备好若患者出现血流动力学不稳，要中止检查并将患者直接运送至手术室。

CT扫描(尤其是采用三维重建时)通过确定骨盆骨折的几何结构、识别平片上未显示的隐匿性骨折、量化骨盆移位及评估韧带的完整性，有助于计划确定性的骨折修复术。CT扫描也可发现盆腔出血，表现为对比剂外渗，但不应孤立地作为动脉造影指征。

骨折相关损伤：骨盆损伤提示高能创伤，骨盆骨折患者常常存在严重的合并损伤。在一项针对3576例骨盆骨折患者的回顾性研究中，21%的患者有胸部创伤，17%有头部损伤，8%有肝脏或脾脏损伤，8%有≥2处长骨骨折。严重骨盆骨折患者的损伤严重度评分(ISS)平均为18分，旋转不稳定型骨折、垂直不稳定型骨折和复合型骨折间的ISS差异无统计学意义。

临床评估也许能识别出与骨折直接有关的损伤。其中包括：

●下泌尿生殖道损伤–血尿可能是下泌尿生殖道损伤的征象。严重骨盆骨折时常伴有膀胱破裂。尿道口有血液或阴囊/会阴瘀斑提示有尿道损伤；男性患者的直肠检查还可发现高骑式(high-riding)前列腺。

●髂血管损伤–跨过骨盆缘的髂外动脉发生牵拉损伤的情况尽管罕见，但若发生可导致血管内膜撕裂，从而引起动脉血栓形成和下肢缺血。除了肢端脉搏的常规触诊，还应获得双侧踝肱指数(ankle-brachial indice, ABI)。两侧肢体的指数存在显著差异(>0.10)可能提示ABI较低侧存在损伤。

●直肠损伤–所有骨盆骨折患者都应进行直肠指检，以评估是否存在提示直肠穿孔的出血或骨片。怀疑直肠损伤的患者应采用乙状结肠镜在手术室中于麻醉状态下进行检查，以明确排除直肠损伤。

●阴道损伤—骨盆骨折的女性患者应使用窥阴器进行阴道检查，以排除开放性骨折。

●会阴损伤—应视诊会阴部有无与骨盆骨折相通的外部撕裂伤(即，开放性骨盆骨折)。

●神经损伤—应进行下肢的感觉和运动检查，以发现任何可能由相关脊柱损伤或神经根撕脱导致的缺陷。

三、处理

严重骨盆骨折的处理包括骨折外固定联合腹膜后盆腔填塞或血管栓塞术来控制出血。经过一段时间持续复苏和处理其他紧急损伤后，当有指征时，应进行骨折内固定。

1.一般方法：有手术指征(如，FAST扫描阳性、胸片或超声显示严重血胸)的血流动力学不稳定患者应直接送手术室，以确认并处理出血。如果患者在急诊室有显著的血流动力学不稳定(收缩压持续<80mmHg)，配有合适设备及专业技术人员时应考虑使用血管腔内球囊阻断术进行主动脉闭塞(即REBOA)。应将球囊放置在主动脉3区位置以控制可能的骨盆骨折出血。如上文所述，应对血流动力学不稳定患者采取大量输血方案。

如果胸部或腹部出血被控制住，患者的血流动力学稳定，则可使用外固定装置稳定骨盆骨折。如果持续性血流动力学不稳被认为是由骨盆骨折引起的腹膜后出血所致，那么除了外固定之外，建议行腹膜前盆腔填塞。剖腹手术往往可以很直观地发现盆腔骨折相关出血，表现为盆腔大血肿。有条件的手术室，也可以选择术中血管造影和栓塞术。

基于评估各种治疗的观察性研究，并结合临床经验，建议对血流动力学不稳的患者采取手术控制，通过腹膜前盆腔填塞止血而非血管栓塞术，仅将血管栓塞术用于采取上述方法后仍持续出血的少数患者。在行动脉造影的患者中，只有少数患者的病变适合血管栓塞术治疗，而且动脉造影无法发现可能严重的静脉出血，而这是85%以上致死性骨盆损伤患者的出血来源。预测哪些患者可能从紧急血管栓塞术中获益仍是一项挑战。手术室内处理也使得能够在麻醉下进行直肠和阴道检查，并可冲洗开放性伤口。

如果液体复苏有效且无其他紧急的手术指征，则适合进一步评估。使用动脉造影和血管栓塞术来控制腹膜后出血需要有血管介入医生、支持人员，以及手术所需设备和物资。

2.骨折稳定：骨折稳定可减小盆腔容积，促进静脉填塞止血，防止骨性成分移动而导致继发性出血。对于血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，初始处理时应迅速完成骨折外部稳定。最终的骨折稳定可通过外固定或内固定来实现。

外部稳定—血流动力学不稳的患者可能需要立即固定，方法包括布单包绕骨盆，采用市售绑带或安装外固定架。虽然布单或绑带有助于骨盆重新对位，非常适合“开书式”骨盆骨折，但如果后部结构完全破坏，暂时稳定不能改善骨盆对位。绑带的其他缺点是可能引起腹腔间隔室综合征(ACS)和骨性突起表面的皮肤坏死。因此，如果使用了布单或绑带，必须尽快更换成外固定支架。

外固定—可在急诊科或手术室内安装外固定支架(前方外固定架或后方骨盆C型夹钳)，通常由骨科医生放置，但有时可能需要创伤外科医生放置。外固定架(尤其是C型夹钳)还允许通过手术途径进入腹腔和盆腔。安装支架后可将其作为最终的固定(即，6-8周)，或待骨折内固定后取出。

骨折内固定—是否进行内固定以及固定时机主要根据个体情况确定，具体取决于骨盆骨折的性质、有无相关损伤及严重程度，以及患者的共存躯体疾病，这些因素可能影响是否以及何时进行手术内固定。最终的切开复位内固定(ORIF)常在损伤后10日内进行，但对于某些患者，尤其是伴其他重大相关胸部或腹部损伤的患者，骨盆骨折的根治性治疗可能是通过单纯外固定完成。

3.腹膜前盆腔填塞：腹膜前盆腔填塞是指将剖腹手术海绵放在腹膜前隙以堵塞止血，并减少腹膜后隙可用容积的一种手术操作。对于血流动力学不稳定的患者，建议采用腹膜前盆腔填塞来控制严重骨盆骨折引起的出血，而不是采用血管栓塞术，因为能快速完成，并可控制静脉及骨性来源的出血。盆腔外固定可与腹膜前盆腔填塞同时进行。

腹膜前盆腔填塞通过一个耻骨上小切口进行，不能共用剖腹手术的切口。将至少5-6个剖腹手术垫(儿童是4个)直接放置于膀胱周围间隙内。描述用于控制腹膜后出血的初始技术是通过经腹(经腹膜)填塞腹膜后腔而控制出血；然而，它很难实现充分的堵塞，因此将此技术改进为通过腹膜前入路直接填塞盆腔间隙。

腹膜前盆腔填塞可能导致感染性并发症，这可能会影响最终稳定的时机和选择。一项系统评价评估了75例因骨盆骨折而进行腹膜前盆腔填塞的患者，其中15%发生了盆腔间隙感染。大多数感染发生在开放性骨折相关肠道/膀胱损伤的患者中或重复填塞盆腔的患者中。只填塞1次的患者与填塞超过1次的患者相比，盆腔间隙感染的发生率显著更低(6% vs 47%)。尽管盆腔填塞一般在24-48小时内取出，但需要等到患者的凝血病得到纠正且出血停止后才能取出，以免需重复填塞盆腔。

约15%的严重骨盆骨折患者尽管在腹膜前填塞后凝血病得到纠正，仍将需要持续输血。持续性出血可能提示需要动脉造影以确认出血来源。如果填塞后需紧急输血(12小时内)且不是其他出血来源所致(即引流血胸)，患者凝血功能状态恢复正常后输血超过4个单位是动脉造影的指征。

4.动脉造影和血管栓塞术：血管栓塞术是用动脉内导管将栓塞剂选择性输入出血区的供血髂内动脉分支，以控制出血。紧急血管栓塞术(针对血流动力学不稳的患者)的支持者认为，这项技术对特定患者来说是安全的，且能有效控制盆腔动脉出血。然而，一项研究显示，与日间或工作日入院的患者相比，夜间或周末入院的患者从入院到接受血管栓塞术的时间明显增加，并且在医院下班时间入院会显著增加死亡率。若出血源于静脉或来自破损骨的创面，此技术则不太成功。

已报道的动脉造影指征包括：红细胞输注后仍有低血压、腹膜后大血肿，及盆腔CT显示有提示动脉出血的活动性造影剂渗出。许多学者曾试图基于骨折分类和生理标准来预测死亡率和对动脉造影的需要。一般来说，Ⅱ型和Ⅲ型骨盆骨折具有更高的动脉出血风险。然而，仍难以预测谁会或谁不会受益于血管栓塞。

进行诊断性动脉造影时，必须评估整个盆腔脉管系统，因为在复杂的骨盆骨折中常存在多处出血。使用可吸收明胶对出血靶区进行选择性栓塞。在过去，如果患者出血严重且广泛，会对髂内动脉进行非选择性栓塞术。当前的处理方式反对采取经验性双侧髂内动脉栓塞术，因为可能增加臀肌跛行、盆腔缺血和组织坏死等并发症的风险。

5.相关软组织损伤的处理：除了复杂骨盆骨折带来的挑战，开放性骨盆骨折患者经常还需要处理大量的软组织损伤。

体格检查时，应目视检查外部撕裂伤以确定是否和骨盆骨折相通(即，开放性骨盆骨折)。会阴皮肤脱套伤等较大的缺损很明显。

在急诊科初始评估期间，会阴部大面积脱套伤应通过皮肤开口进行填塞，然后将患者送至手术室。不应在急诊科进行伤口局部探查，因为出血可能很严重。

相关的阴道和直肠损伤应分别通过窥阴器检查和乙状结肠镜检查来排除。对于骨盆骨折导致外部伤口的患者，首先应控制出血，然后进行检查。

软组织伤口应进行外科清创及冲洗，以去除骨碎片和其他异物。伤口可以留待二期愈合。伤口负压治疗有助于控制引流和减小损伤面积。

为减少开放性盆腔或会阴伤口的潜在污染(可导致盆腔脓毒症和骨髓炎)，通常会在患者血流动力学稳定后进行临时转流性乙状结肠造口术。

五、复苏和治疗

紧急复苏期通常为损伤后12个小时，贯彻几项关键原则，包括优化组织灌注、恢复正常体温及恢复正常凝血指标。早期优化可决定患者何时能回到手术室以去除盆腔填塞物或最终处理先前用损伤控制技术处理过的其他损伤。复苏的具体目标包括碱不足<6、凝血指数正常以及核心温度大于37℃。

液体治疗流程旨在恢复组织灌注和减少碱缺失。骨盆骨折患者的复苏可能需要在初始复苏阶段输入10L的液体量以获得足够的前负荷。虽然早期输注胶体液比较有吸引力，但迄今为止的证据并不支持将这一概念应用于未显示出急性创伤性凝血病的患者。管理类晶体液输入量仍是早期治疗的一个难点，需要平衡最佳心脏做功和过度组织水肿(可促使肺水肿、ACS和伤口愈合不良)。首先采用容量负荷以获得足够的前负荷，然后谨慎使用正性肌力药或血管加压药，这种目标导向性复苏方法可用来限制患者的类晶体液输入量。

虽然最佳血红蛋白(Hg)水平仍有争议，但倾向于在初始复苏阶段将Hg维持在>10g/dL的水平以优化氧气输送，或根据血栓弹力图(TEG)指导。此后，在Hg<7g/dL时输血(血容量正常患者)可限制储存红细胞的不良炎症反应。

腹腔间隔室综合征：由于腹膜后出血产生的容积效应，腹膜后出血会增加发生ACS的风险。另外，可能会叠加出现类晶体液复苏引起的继发性组织水肿。严重骨盆骨折患者应进行ACS监测，并在有指征时给予治疗。

当需要手术减压时，多种方法可用来临时闭合腹部。

深静脉血栓形成：需外科固定的严重骨盆骨折患者有多种深静脉血栓栓塞危险因素，包括骨盆和下肢有多处骨折以及下肢静脉血流减慢(不动、瘫痪)。受伤后，患者住院极早期即可发生肺栓塞。除非存在禁忌证，否则患者应接受深静脉血栓形成的预防治疗(机械法和药物法)。对于不能进行药物预防的复杂骨盆骨折或其他损伤患者，可以选择放置可去除的下腔静脉滤器。

死亡率严重骨盆骨折患者的死亡率为8%-40%，具体取决于是否存在相关损伤、骨盆骨折的严重程度，以及就诊时休克的程度。许多当代的病例系列研究显示，尽管采用了恰当的多学科治疗，出现休克的严重骨盆骨折患者的死亡率仍然>30%-40%。一项回顾性研究对美国全国住院患者样本(NIS)的数据进行了分析，发现开放性骨盆骨折患者的死亡率是闭合性骨盆骨折患者的3倍。对盆腔填塞患者的病例系列研究报道，患者的死亡率为21%。更高的死亡率在某种程度上反映了其他与骨盆骨折相关的损伤。ISS，而非骨盆不稳类型是骨盆骨折患者死亡率最重要的预测指标。

早期(<24小时)死亡通常是由于无法控制出血。在较早的病例系列研究中，大约1/3的患者死于出血。一篇系统评价纳入了1979-2010年的相关研究，发现盆腔内出血相关的死亡率为0-25%。晚期死亡与相关损伤(例如，创伤性脑损伤)或多器官衰竭有关。