刻不容缓 | 骨盆骨折的急救处理！

本文来源：骨今中外

每延迟3分钟，死亡率上升1％。

86％的死亡是由于抢救延误！

骨盆骨折常见于高能量创伤，如车货伤、高处坠落伤、挤压伤等，同时由于高能量创伤的暴力致伤机制，骨盆骨折合并全身多脏器损伤的可能性通常较大。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。

骨盆的稳定结构

起稳定作用的重要韧带结构

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影像学评估

• X线

• 动脉造影

• CT

• 三维CT重建

X 线

1.前后位

可以更好的显示髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、股骨头和股骨颈以及大转子和小转子。

2.入口与出口位

入口位：

• X线束向尾部投射，能很好的显示骨盆环的形状，易判断骨盆是否加宽或变窄。
  

• 可以很好的显示骶髂关节、坐骨棘、耻骨支、耻骨联合等骨性结构。
  

• 主要用于检测：骶骨的细微损伤、后环的前后移位、骨盆旋转性脱位的方向和度数、耻骨联合的分离情况。

出口位：

• X线束向头端投射，又切线位。

• 能够很好显示闭孔、骶孔、腰5横突以及后环的重叠等
  

• 主要用于检测：半侧骨盆的头端或垂直移位、骨盆环损伤的细微征象。

3.拖拉位片

4.骶髂位

5.侧位片

C T

1.CT扫描是评价任何骨盆创伤的必要检测手段，尤其是当普通检测仪器难以确诊后环损伤时。

2.在CT的广泛应用前，许多骨盆骨折被认为仅有前环骨折，虽然单独的前环损伤的发病率是很低的。

3.CT同样能够显示进入髋臼的微小移位的骨折片，而这些骨折片常常影响手术方式的选择

4.当普通X线怀疑骨盆潜在失稳可能，但临床体征却表现为稳定时，CT扫描往往能起到确诊的作用

盆骨骨折的分型

1.Tile分型法

1988年Tile在Pennal分类基础上，按照骨折稳定性及暴力方向和性质重新对骨盆骨折进行分型。该方法增加了骨盆环稳定性的概念，将骨盆环损伤分为A、B、C三型(见下图)。

2.Young-Burgess分类法

LC-侧方挤压伤

Ⅰ：前方横形骨折（耻骨支） 受压侧骶骨压缩

Ⅱ：前方横形骨折（耻骨支）新月形骨折（髂骨）

Ⅲ：前方横形骨折（耻骨支）对侧翻书样（APC）损伤

前后挤压伤 APC Ⅰ 耻骨联合分离：

APC Ⅱ 耻骨联合分离或前部垂直骨折：

APC Ⅲ 耻骨联合分离或前部垂直骨折：

VS-垂直剪切伤伴移位：

CMC型-复合损伤：

骨盆骨折的急救治疗：

目标：循环不稳定→稳定循环；骨盆不稳定→稳定骨盆环；促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症。

原则：优先处理直接危及生命的外伤或并发症；全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理。

我国骨盆骨折急救现状：

1、急救路线流程不统一 ——不同医生急救流程不同，或非专业急救医生。

2、大多发生在基层——成功率低；救治骨盆治疗经验少；医护条件有限。

3、各医院急救机构设置不一致。

王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线

▼

对于所有骨盆骨折患者，要基于临床条件和相关损伤情况，遵循高级创伤生命支持原则对伤者进行初步评估和治疗。对于血流动力学不稳定的患者重点是识别和控制出血。 由于这些患者的出血常常来自多个部位、并且可能伴有多发的长骨骨折，因此患者一般情况重，很有可能导致患者早期死亡。

有将近 1/3 的骨盆损伤患者的出血来自于骨盆以外的组织。当确定出血来源于骨盆时，需尽快确定出血部位。然后通过稳定和固定骨折部位或进行骨盆填塞来控制撕裂血管或软组织的出血 。其中骨盆骨折的早期复位和稳定是治疗大出血的关键原则 ，也是骨盆骨折院前急救和院内早期治疗最为有效的措施。

01

早期急救成功的关键

第一黄金时间——伤后4~6小时内

• 正确的复苏路线

• 合理的早期急救措施

• 有效的控制大出血

• 按损伤控制理论处理合并伤

• 简单有效恢复骨盆稳定性

02

骨盆骨折急救流程-四步走

第一步：迅速评估、液体复苏

第二步：临时骨盆固定、介入动脉栓塞

第三步：如病情不能控制——纱布填塞、结扎髂内动脉。

第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理

★第一步急救措施-（黄金急救-接诊后一小时）：

1.迅速评估病情、物理检查

2.抢救、复苏（ABC）

3.液体复苏（三阶段方案）

• 是最早、最有效的复苏手段

• 即刻进行，多通道

• 原则：三阶段方案

• 早期急救以一阶段方案为主

液体复苏三阶段方案：

第一阶段：活动性出血期（8小时内）

• 以平衡盐液和浓缩红细胞为主

• 血管活性药物应用

第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿1～3天）

• 胶体与晶体液相结合

第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）

• 减少输液量、适当应用利尿剂

★第二步-急救措施：

1.临时固定骨盆

2.血管造影栓塞

3.要求：医生头脑清醒，判断准确；采取有效的止血措施

一、骨盆容积控制

• 原理：圆柱体积=4/3π×半径³≈4.2×半径³

• 骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍

骨盆容积控制方法

1.骨盆束缚带（快速、简便）

Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力：

股骨大转子及耻骨联合180N

耻骨联合和髂骨翼正中228N

髂前上棘和髂骨翼之间262N

因此：推荐经大转子固定

优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便。

2.床单：床单固定法在临床工作中因其花费较低且固定装置极易获得，常常被大多数临床工作者所应用。

3.PASG(冲气式抗休克服)

• 优点:简单快速 安全  可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用。

• 缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少。

4.外固定架

• 临时固定骨盆

• 减少骨盆容量

• 有效减少出血量

• 操作方便

• Riemer：死亡率由26％降至6％；低血压病人的死亡率由41％降至21％。

• Moreno：即刻外固定后，输液量明显减少。

5.C-clamp（C型钳）

二、介入止血法——经动脉导管栓塞

• 优点：微创止血，创伤小、效果好

• 适应症：适用于中等量出血

• 栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞

• 栓塞剂：血凝块、明胶海绵

介入止血注意事项：

• 对于出血量大、生命体征不平稳者不适合

• 评估病人在造影期间无心脏骤停风险

• 注意栓塞后再次出血

• 穿刺部位及时压迫

• 对设备和技术要求严格

★第三步-外科干预止血：

第二步病情不能控制继续此步

1.纱布填塞——针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，特点：简单、有效。

2.暂时性腹主动脉阻断——适用于以上措施不能奏效者，特点：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的。

指征：（1）3～6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者；（2）休克不能纠正者；（3）顽固性出血。

意义：（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间；（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间；（3）操作简单迅速 效果确切。

注意事项：阻断位置--肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）

阻断时间：60～90分钟，可开放球囊、间歇阻断

3.髂内动脉结扎——适用于腹膜后血肿、广泛盆腔渗血，可联合暂时性腹主动脉阻断术应用，可单侧或双侧，特点：止血效果肯定。

效果国内外意见不一，有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度。

王满宜，周东生教授：适用明确的盆腔出血时，尤其在暂时性腹主动脉阻断应用后，结扎髂内动脉效果确切。

4.修复血管损伤——主要大血管损伤应修复、重建，小血管、不知名血管可结扎止血

血管损伤修复：

• 骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高。

• 经介入治疗不能控制的出血

• 经血管造影确诊的较大动静脉

• 越早越好

• 直接修复、血管移植或人造血管

★第四步-合并伤的处理：

• 按损伤控制理论处理合并伤

• 骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身。

1.尿道及膀胱损伤

在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见。

处理：早期行尿道会师术；膀胱造瘘，3-6个月行尿道会师或吻合修补

2.直肠、肛管损伤

临床发生率为16.7%，具有隐匿性、极易漏诊，诊治上极具挑战性。

伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折，死亡率为45%，感染率为70%。

处理原则：

• 反复冲洗伤口

• 彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物。

• 48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率   上升至75%）。

• 远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流。

• 术后足量、联合应用抗生素预防感染。

3.女性生殖道损伤

• 机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道。

• 极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折。

• 一旦确诊，急症修补，预防后遗症。

• 骨折块明显移位，一并固定。
  

4.神经损伤

• 骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤。

• 手术入路不熟可造成医源性损伤。

• 治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合。

• 足踝部后遗症可后期功能重建。

03

总  结

1.建立完善的急救体系和路线。

2.早期急救以抢救生命为主。

3.控制大出血是抢救成功的关键。

4.时刻不能忘记稳定骨盆结构。

5.多学科合作，处理合并伤。

6.遵循损伤控制理论，尽早手术。

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