骨盆骨折的急救流程及处理技巧，都在这里了!

骨盆骨折是一种严重外伤，多由高能量外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，骨盆骨折的诊治和护理关系着患者的生命，应积极谨慎对待。今天我们将从创伤解剖、骨折分型、物理诊断、实验室诊断、影像学检查、出血原因的分析、急诊处理原则等方面为大家详解骨盆骨折的急救流程及手术治疗！

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骨盆解剖特点

1.髂腰韧带；2.骶髂背侧韧带；3.骶结节韧带；4.骶髂腹侧韧带；5.骶棘韧带

骨盆前后环

韧带结构是骨盆稳定的重要因素

外力及骨盆结构决定骨折移位方式

血供丰富并有广泛侧枝循环

可能合并内脏器官损伤

可能合并周围神经损伤

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骨折分型

Tile分类（1988）

A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（50~70%）

B型：旋转不稳定，垂直稳定（20~30%）

• B1：开书（前后挤压）

• B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁

• B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环

C型：旋转及垂直不稳（10~20%）

• C1：单侧——骶骨骨折；骶髂关节脱位

• C2：双侧

• C3：伴髋臼骨折

AO分型系统

• 稳定损伤

• 撕脱

• 无移位裂隙

A型：骨盆环的力学结构完整

B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定

• B1：开书——外旋不稳定

• B2：侧方挤压——内旋不稳定

• B3：双侧

C型：前后联合及横向不稳定

• C1：单侧损伤

• C2：双侧损伤

• C3：双侧及髋臼骨折

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诊断

受伤机制

直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因

骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见

间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折

外力与骨折移位的关系

外旋外力——“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤

内旋或外侧挤压力——“桶柄”骨折、同侧损伤

垂直平面上的剪力——骶骨骨折

侧方挤压力——松质骨嵌压，韧带结构完整

剪式应力——骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。

特殊试验及体征

骨盆挤压、分离试验——骨盆环完整性破坏

“4”字试验——骶髂关节损伤

Destot征——骨盆骨折出血

Ruox征——侧方压缩骨折

Earle征——尾骶骨骨折

实验室诊断

常规：血常规、生化

备血：血型、血交叉

酸碱度、血氧：动脉血气

凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等

影像学诊断 

• X线平片

• 对比双侧骶髂关节间隙

• 骶骨形象变化

• 腰大肌影象

入口位及其Ｘ线表现

• 病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成 40度角

髋关节前后位

1.髂耻线；2.髂坐线；3.X线“U”形影像；4.髋臼顶；5.髋臼前缘；6.髋臼后缘

髂骨的闭孔斜位OOV

• 仰卧，向健侧旋转45°位时摄片

1.前柱；2.后缘

髋骨的髂骨斜位IOV

• 仰卧并向患侧旋转 45°位时摄片

1.后柱；2.前缘

     

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出血原因的分析

有将近 1/3 的骨盆损伤患者的出血来自于骨盆以外的组织。当确定出血来源于骨盆时，需尽快确定出血部位。然后通过稳定和固定骨折部位或进行骨盆填塞来控制撕裂血管或软组织的出血 。其中骨盆骨折的早期复位和稳定是治疗大出血的关键原则 ，也是骨盆骨折院前急救和院内早期治疗最为有效的措施。

骨盆的动脉供应

Brotman骨盆血管环

后中环：髂腰、骶外侧、臀上动脉

前中环：闭孔、阴部内、髂外动脉及其分支

侧环：闭孔动脉

盆部动脉的侧枝循环

骨盆的静脉网

骨盆骨折出血的原因

1.接近骨盆壁的主要血管损伤：

• 前段：占70.2％；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉

• 中段：占6．5％，髋臼窝处；闭孔动、静脉

• 后段：约17％，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。

2.骨盆壁静脉丛

3.贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏

4.骨盆骨折断端

腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别

控制骨盆骨折出血的方法

“自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整

抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险

栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血>2000ml）时采用，需专业人员

骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合

关于髂内动脉结扎的思考

• 阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施

• 存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍

• 可作为切开复位、止血手术的一部分

• 动脉损伤发生率仅为10~20% 

• 侧枝循环存在，接扎后还可继续出血

• 切开手术本身对“自我压塞”不利

• 对严重出血可进行选择性动脉栓塞术

介入栓塞的应用指征

• 活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者

• 骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难

• 患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音

• 外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失

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骨盆骨折的急救

1.早期急救成功的关键

急诊骨盆损伤的30分钟预案

骨盆骨折治疗-ABCDEF方案

• A-airway 气道：通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流

• B-bleeding 出血：扩充血容量、输注5L液体和血后给予2~3个单位新鲜冻干血浆和7~8单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折 

• C-CNS 中枢神经系统：过度通气、保持PCO2 在30~35mmHg、大剂量肾上腺皮质激素

• D-disgestive 消化：腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超

• E-excretory 排泄：尿道、膀胱损伤

• F –fracture 骨折：其它部位骨与关节损伤

第一黄金时间——伤后4~6小时内

• 正确的复苏路线
• 合理的早期急救措施
• 有效的控制大出血
• 按损伤控制理论处理合并伤
• 简单有效恢复骨盆稳定性

2.骨盆骨折急救流程-四步走

第一步：迅速评估、液体复苏

第二步：临时骨盆固定、介入动脉栓塞

第三步：如病情不能控制——纱布填塞、结扎髂内动脉。

第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理

★第一步急救措施-（黄金急救-接诊后一小时）：

1.迅速评估病情、物理检查

2.抢救、复苏（ABC）

3.液体复苏（三阶段方案）

• 是最早、最有效的复苏手段
• 即刻进行，多通道
• 原则：三阶段方案
• 早期急救以一阶段方案为主
  
  

液体复苏三阶段方案：

第一阶段：活动性出血期（8小时内）

• 以平衡盐液和浓缩红细胞为主
• 血管活性药物应用

第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿1～3天）

• 胶体与晶体液相结合

第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）

• 减少输液量、适当应用利尿剂

★第二步-急救措施：

• 临时固定骨盆

• 血管造影栓塞

• 要求：医生头脑清醒，判断准确；采取有效的止血措施

1.骨盆容积控制

• 原理：圆柱体积=4/3π×半径³≈4.2×半径³
• 骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍

骨盆容积控制方法：

（1）骨盆束缚带（快速、简便）

Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力：股骨大转子及耻骨联合180N、耻骨联合和髂骨翼正中228N、髂前上棘和髂骨翼之间262N。

因此：推荐经大转子固定

优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便。

（2）床单：床单固定法在临床工作中因其花费较低且固定装置极易获得，常常被大多数临床工作者所应用。

（3）PASG(冲气式抗休克服)

• 优点：简单快速 安全  可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用。
• 缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少。

（4）外固定架

• 临时固定骨盆
• 减少骨盆容量
• 有效减少出血量
• 操作方便

• Riemer：死亡率由26％降至6％；低血压病人的死亡率由41％降至21％。
• Moreno：即刻外固定后，输液量明显减少。

（5）C-clamp（C型钳）

2.介入止血法——经动脉导管栓塞

• 优点：微创止血，创伤小、效果好
• 适应症：适用于中等量出血
• 栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞
• 栓塞剂：血凝块、明胶海绵

介入止血注意事项：

• 对于出血量大、生命体征不平稳者不适合
• 评估病人在造影期间无心脏骤停风险
• 注意栓塞后再次出血
• 穿刺部位及时压迫
• 对设备和技术要求严格

★第三步-外科干预止血：第二步病情不能控制继续此步

1.纱布填塞——针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，特点：简单、有效。

2.暂时性腹主动脉阻断——适用于以上措施不能奏效者，特点：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的。

指征：（1）3～6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者；（2）休克不能纠正者；（3）顽固性出血。

意义：（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间；（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间；（3）操作简单迅速 效果确切。

注意事项：阻断位置--肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）

阻断时间：60～90分钟，可开放球囊、间歇阻断

3.髂内动脉结扎——适用于腹膜后血肿、广泛盆腔渗血，可联合暂时性腹主动脉阻断术应用，可单侧或双侧，特点：止血效果肯定。效果国内外意见不一，有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度。

4.修复血管损伤——主要大血管损伤应修复、重建，小血管、不知名血管可结扎止血

血管损伤修复：

• 骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高。
• 经介入治疗不能控制的出血
• 经血管造影确诊的较大动静脉
• 越早越好
• 直接修复、血管移植或人造血管

★第四步-合并伤的处理：

• 按损伤控制理论处理合并伤
• 骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身。

1.尿道及膀胱损伤

在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见。

处理：早期行尿道会师术；膀胱造瘘，3-6个月行尿道会师或吻合修补

2.直肠、肛管损伤

临床发生率为16.7%，具有隐匿性、极易漏诊，诊治上极具挑战性。伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折，死亡率为45%，感染率为70%。

处理原则：

• 反复冲洗伤口
• 彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物。
• 48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率   上升至75%）。
• 远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流。
• 术后足量、联合应用抗生素预防感染。

3.女性生殖道损伤

• 机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道。
• 极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折。
• 一旦确诊，急症修补，预防后遗症。
• 骨折块明显移位，一并固定。
  

4.神经损伤

• 骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤。
• 手术入路不熟可造成医源性损伤。
• 治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合。
• 足踝部后遗症可后期功能重建。