骨盆骨折多见于交通事故、压砸伤及从高处跌落伤,多由高能损伤所致。低能损伤引起的骨盆骨折多为稳定性骨折,临床处理较容易,患者一般均能顺利康复。高能损伤所致骨折复杂而严重,半数以上伴有合并症或多发伤,最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤,临床处理困难,救治不当有很高的死亡率。 骨盆解剖特点 骨盆环是一个骨性环,它是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环,两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节,并借腰骶关节与脊柱相连。两侧髋臼与股骨头构成髋关节,与下肢相接。因此,骨盆是脊柱与下肢间的桥梁,具有将躯干重量传达到下肢,将下肢的震荡传达到脊柱的承上启下作用。
1.髂腰韧带;2.骶髂背侧韧带;3.骶结节韧带;4.骶髂腹侧韧带;5.骶棘韧带 骨盆前后环▼ 韧带结构是骨盆稳定的重要因素▼ 外力及骨盆结构决定骨折移位方式▼ 血供丰富并有广泛侧枝循环▼ 可能合并内脏器官损伤▼ 可能合并周围神经损伤▼ 骨盆骨折的损伤机制 骨盆骨折主要由高能量直接暴力所致,作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力、内旋暴力和垂直剪切力三种。
骨盆骨折的分类 分类依据骨盆骨折的部位、损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性。目前较为常用的分类方法有以下三种: (一)按骨折部位与数量分类 1.骨盆边缘撕脱性骨折 A.髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折; B.髂骨翼骨折
骶骨的分区 3.骨盆环单处骨折 骨盆环单处骨折 4.骨盆环双处骨折 (二)按损伤暴力的方向分类(Young分类)
2.暴力来自前方(APC骨折) 3.暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折) 4.暴力来自混合方向(CM骨折) 骨盆骨折的分类(Young) (三)按骨盆环的稳定性分类(Tile分类)
2.B型(旋转不稳定但垂直稳定) ①B1型:骨盆“翻书样”损伤,为外旋损伤(如下图); Tile分型B1型外旋或前后压缩,通过左侧股骨(箭头)损伤耻骨联合、骨盆和前骶髂韧带,直至髂骨撞至骶骨后方。假若暴力停止在这一平面,骨盆的部分稳定性会因骨间骶髂韧带完整而得以保留 ②B2型:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,这种损伤又可分为两个亚型:B2.1型,骨盆侧方挤压损伤(单侧型)(如下图); B2.2型,骨盆侧方挤压损伤,对侧型(桶柄样); Tile分型B2.1型侧方暴力(内旋)向内压破半侧骨盆,前方耻坐骨支骨折,后方骶骨嵌插骨折,伴后方结构的撕破,但因骨盆底完整和骶骨的压缩,部分稳定性得以保留 ③B3型:双侧B型损伤。 3.C型(旋转、垂直均不稳定) 骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。①C1型:为骨盆单侧损伤。骨盆后部的损伤可能是髂骨骨折,骶髂关节无损伤(C1.1);也可能是骶髂关节骨折脱位或单纯脱位(C1.2),或骶骨骨折(C1.3),半侧骨盆向上移位。②C2型:骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压损伤。③C3型:为骨盆两侧损伤(如下图)。 Tile分型C型剪切力损伤了耻骨联合、骨盆底和后方结构,造成半侧骨盆完全失去稳定 诊断 一、外力与骨折移位的关系 内旋或外侧挤压力——“桶柄”骨折、同侧损伤 垂直平面上的剪力——骶骨骨折 侧方挤压力——松质骨嵌压,韧带结构完整 剪式应力——骨的明显移位和广泛软组织结构移位,可产生前后移位。 二、特殊试验及体征 “4”字试验——骶髂关节损伤 Destot征——骨盆骨折出血 Ruox征——侧方压缩骨折 Earle征——尾骶骨骨折 三、实验室诊断 常规:血常规、生化 备血:血型、血交叉 酸碱度、血氧:动脉血气 凝血指标:凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等 四、影像学诊断
1.后柱;2.前缘 出血原因 有将近 1/3 的骨盆损伤患者的出血来自于骨盆以外的组织。当确定出血来源于骨盆时,需尽快确定出血部位。然后通过稳定和固定骨折部位或进行骨盆填塞来控制撕裂血管或软组织的出血 。其中骨盆骨折的早期复位和稳定是治疗大出血的关键原则 ,也是骨盆骨折院前急救和院内早期治疗最为有效的措施。
6大并发症 骨盆骨折常伴有严重的并发症,而且常较骨折本身更为严重,应引起高度重视。 骨盆各骨主要为松质骨,邻近又有许多动脉、静脉丛,血液供应丰富。骨折可引起广泛出血,巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙延至肠系膜根部、肾区与腋下,还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂,可迅速发展为失血性休克而致使伤者死亡。 2.腹部脏器损伤 骨盆骨折常合并肝、肾与脾等实质脏器损伤,表现为腹痛与失血性休克;空腔脏器损伤如胃、小肠损伤仅是偶发,常发生在骨盆和腹部振荡伤时,表现为急性弥漫性腹膜炎。 3.尿道及膀胱损伤 耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、膀胱损伤。尿道损伤后,尿道口有血迹,膀胱充盈不能排尿,会阴部肿胀、皮下淤血,导尿管不能顺利插入膀胱,坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。 4.直肠、肛管及阴道损伤 耻骨下支和坐骨支骨折时可刺破直肠、肛管和阴道。检查时可发现肛门有血迹,女性可有阴道流血。肛诊检查可扪及骨折端,指套上有鲜红的血迹,确诊需经直肠镜、窥阴镜检查。直肠、肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现;细菌经伤口进入腹腔和盆腔后才可能发生感染性腹膜炎和盆腔炎,一般要在损伤24小时以后才能出现症状,但此时诊断已晚。 5.大血管损伤 偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失。因此,对骨盆骨折患者应常规检查股动脉与足背动脉。 6.神经损伤 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱,预后差;骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。 治疗方案 一、早期急救
第一步:迅速评估、液体复苏 1.迅速评估病情、物理检查 2.抢救、复苏(ABC) 3.液体复苏(三阶段方案)
(5)C-clamp(C型钳)
介入止血注意事项:
指征: (1)3~6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者; (2)休克不能纠正者; (3)顽固性出血。 意义: (1)阻断后只进不出,保证主要脏器血供,为进一步抢救争取了时间; (2)便于手术操作、视野清楚、减少手术时间; (3)操作简单迅速 效果确切。 阻断位置--肾动脉分支以下(必要时可加造影剂透视确定,L1平面以下) 阻断时间: 60~90分钟,可开放球囊、间歇阻断
3.女性生殖道损伤
4.神经损伤
|
|
来自: 张磊r6nefzv5pb > 《待分类》