【综述】微创手术治疗骨盆前环骨折的研究进展（上）

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【摘要】：近年来骨盆骨折发生率逐年上升，随着3D打印辅助技术及骨科手术机器人的发展，临床上采用微创手术治疗骨盆前环骨折越来越成熟，其中包括骨盆前环外固定架术、经皮螺钉内固定术、骨盆前方皮下内固定（INFIX）技术、微创经皮钢板固定术以及骨盆桥术。微创手术治疗骨盆前环骨折具有手术时间短、创伤小、出血量少等优点，但是具体采用何种方式固定，应结合患者实际情况。该文就微创手术治疗骨盆前环骨折进展进行综述。

关键词：骨盆前环骨折；微创手术；内固定

骨盆骨折是骨科常见损伤之一，多由交通意外事故或高能量损伤所致。相关研究报道，10%~15%的骨盆骨折患者到达急诊科时已处于休克状态，32%的患者死于无法控制的出血及生理衰竭。骨盆前环损伤包括耻骨联合脱位，耻骨支、坐骨支骨折或两种都有。目前来说，切开复位内固定术是治疗骨盆前环骨折的主要手段，其手术视野开阔，利于骨折的解剖复位，但由于术中出血、术后严重并发症的发生（如大出血、深静脉血栓形成、神经血管损伤、异位骨化和感染等），越来越多的学者及医师开始关注骨盆前环骨折的微创治疗。近年来，随着治疗技术的升级以及3D打印技术、计算机辅助技术的发展和应用，骨盆前环骨折微创治疗的手段越来越多，并逐渐成熟、广泛应用于临床。本文就微创手术治疗骨盆前环骨折的研究进展进行综述。

// 1 骨盆骨折分型 // 

骨盆骨折的分型标准较多，但尚无骨盆前环骨折的单独分型。骨盆骨折可根据骨折形态、骨盆环的稳定性、骨折部位等分类，临床上普遍采用Tile分型、AO分型以及Young-Burgerss分型。Tile分型根据骨盆骨折的稳定性及旋转性分为3型：①稳定型（A型）——骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性；②旋转不稳定型（B型）——骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定；③旋转与垂直不稳定型（C型）——骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位。改良的Tile AO Muller分型综合了各种损伤机制及骨盆的稳定程度，是作为诊断骨盆骨折和治疗的重要辅助工具之一。Young-Burgerss分型是Young et al（1986年）在Pennal提出按照骨盆骨折受伤机制分型的基础上，总结出一种更适合临床的分型，可分为LC型（侧方挤压型）、APC型（前后挤压型）、VS型（纵向剪切型）以及CM型（复合应力型）。Young-Burgerss分型可使骨科医师有效地预期骨盆内和腹内的损伤情况，以便针对损伤采取有效、有预见的治疗措施。世界急诊外科学会（WSES）基于解剖分类以及患者血流动力学稳定性将骨盆骨折分为3类：轻度、中度和重度。轻度：Ⅰ级（APCI和LCI骨折），骨折稳定，患者血流动力学稳定；中度：Ⅱ级（APCⅡ、APC Ⅲ和LC Ⅱ、LC Ⅲ骨折）和Ⅲ级（VS和CM骨折），骨折不稳定，但患者血流动力学稳定；重度：Ⅳ级，血流动力学不稳定患者的任何骨折模式。轻度损伤通常采用非手术治疗；中度损伤在现场给予骨盆黏合剂，然后如果在CT扫描中看到有出血，则应考虑进行血管栓塞术；重度损伤需要更强烈的干预，应在现场放置骨盆黏合剂。到达急诊后，患者应接受腹膜前填塞、主动脉复苏性血管内球囊闭塞（REBOA）或血管栓塞治疗。

// 2 骨盆前环骨折的治疗 // 

血流动力学稳定的骨盆前环骨折可以通过多种手术方式进行固定。传统的切开复位内固定术是治疗骨盆前环骨折的标准手术，其术中视野广阔，更易达到解剖复位及坚强固定，从而维持骨盆环的稳定性，但可能会出现严重的并发症，包括肌肉剥离以及损伤神经血管结构。近年来为提高患者舒适度，减少传统治疗技术的并发症，微创技术已广泛应用于骨盆前环内固定手术中。这些技术包括骨盆前环外固定架术、经皮螺钉内固定术、骨盆前方皮下内固定（INFIX）技术、微创经皮钢板桥接固定术。下面就各种手术方式及其发展进行详述。

2.1 骨盆前环外固定架术骨

盆外固定架于1976年由Bonnel最先报道，用于骨盆环稳定及骨盆创伤急救，可稳定骨盆，减少盆腔、盆壁组织的牵拉和干扰，有效地对骨折端产生压力，控制盆腔内出血，降低输血率，提高生存率，手术操作简单、快速。目前，有3种骨盆前方外固定方法：①髂嵴入钉法；②髋臼上入钉法；③髂骨翼入钉法。并发症主要包括未能正确地将针放在髂骨内外板之间，损伤位于皮肤和骨人口之间的解剖结构，如股外侧皮神经损伤、髋关节穿透、固定失败和钉道感染松动、活动受限、复位丢失等，且外架较大，常影响患者正常活动及正常穿衣，严重影响患者功能锻炼、康复信心和生活质量。相关研究报道髂骨翼置钉和髋臼上方技术引起的针部感染分别高达20%~40%和25%。为了解决外固定架给患者造成的生活不便问题， Russ et al提出了骨盆后外侧固定架，在髂嵴结节部分上外侧至下内侧方向上做一个2cm的切口，以便根据需要扩大切口，用直径5mm、长150mm或180mm的自攻螺钉，并小心地保护软组织，顺着髂嵴方向进针，通常为0°~20°。外固定器由2或3根碳纤维杆构成，通过外部操作或牵引来调整方向，术中可通过透视来确定螺钉位于髂骨结节区域的中心位置。此术式的固定支架远离腹部，易于在创伤情况下进行腹部手术，此外增加了连接杆与腹股沟的距离，降低了针道感染的发生率。

2.2 经皮螺钉内固定术

经皮螺钉内固定最早由Routt在1993年提出。由于髋臼前柱的解剖结构复杂，置钉的安全通道较狭窄，置钉需在2个层面反复投照来调整导针方向。相关文献提到，经皮螺钉内固定治疗骨盆骨折的优点包括减少软组织损伤、失血量及降低术后感染率。此外Caviglia et al指出，经皮螺钉内固定使用的是髓内钉，该固定物刚性较高，患者在术后第1天即可承受重量，实现早期负重活动。但此固定术使神经血管及内脏器官损伤、导致螺钉错位和螺钉断裂风险等并发症增加。Qoreishi et al在研究中指出，闭合复位经皮螺钉内固定术是治疗骨盆环及髖臼骨折的一种可靠方法，有助于患者术后早期活动；但经皮螺钉置入技术操作要求高，学习周期长，需要更多的骨盆前环经皮专业知识积累，才能使外科医师更准确、更快地放置螺钉。由于患者肥胖或者耻骨支解剖变异，可能导致耻骨上支螺钉放置困难，相应地增加神经、血管、精索等结构损伤的发生率。基于此， Weatherby et al及Eastman et al先后提出一种新型置钉方法，即逆行-顺行-逆行技术。可先按逆行置钉方法确定置钉位置，再按顺行置钉的方法置入导针，并制作螺钉通道，最后再行逆行置钉。该方法解决了因大腿粗或外生殖器阻挡无法置钉的问题，学习曲线相对较短，这种技术的局限性主要在于不经常使用。Ochs et al研究骨盆CT影像学资料后提出，男性髋臼前柱螺钉的适宜直径为6.5mm，女性螺钉的直径应小于6.5 mm。Quan et al认为，男性可选择的最大前柱螺钉直径为7.9 mm，而女性为6.6mm。因此彻底了解每个患者的解剖结构、掌握精确的手术技巧是安全放置螺钉所必需的。经皮螺钉内固定术在过往的几十年中取得良好的临床效果，可减少失血、伤口感染等相关并发症发生，但是因骨盆结构复杂，安全置钉范围相对较小，需要较高的技术。近些年随着骨科机器人技术的发展，通过机器人导航技术来解决置钉困难的方法逐渐被应用。

下期再续……

参考文献（略）

——全文刊登于《临床骨科杂志》2023年2月第26卷第1期