不稳定型骶骨骨折的手术治疗进展

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第2期

骶骨向上支撑脊柱，两侧与骨盆环相连，是连接人体躯干和下肢的重要结构，也是骨盆后方稳定性的重要组成部分^[1]。骶骨骨折在骨盆骨折中占20%~30%，由于骶骨的解剖位置较深，且较隐蔽，多合并有其他部位严重骨折和脏器损伤，容易漏诊。临床上我们常常将骨折移位>10 mm的骶骨骨折视为不稳定型骨折^[2,3,4,5]，早期的漏诊和治疗不当是导致骶骨骨折畸形愈合及神经功能不可逆损害的重要原因。因此，对于不稳定型骶骨骨折，保守治疗临床效果差，并发症发生率高，手术治疗已成为共识。本文结合文献复习，对不稳定型骶骨骨折的手术治疗概况进行综述，旨在探讨不稳定型骶骨骨折的最新治疗方式等。

骶骨骨折的分型

骶骨骨折最常用的分型为Denis等^[2]根据骶孔损伤情况提出的3区分型：Denis Ⅰ型骨折为骨折线位于骶孔外侧的骶骨翼区，不累及骶孔和骶管；Denis Ⅱ型骨折为纵形骨折线累及1个或数个骶孔，但不累及骶管，神经易受损；Denis Ⅲ型骨折发生在骶孔内侧，累及骶管，骶管内马尾神经易受损。Gibbons等^[3]将Denis Ⅲ型骨折又分为2型：纵形和横形骨折。纵形骨折常伴有严重的骨盆损伤；横形骨折则可以独立存在，常见于高处坠落伤和交通伤，且多伴有严重的神经损伤，又称为自杀者骨折。

Tile^[4]根据骨盆稳定及损伤机制对骨盆进行分型：A型为稳定型，骨盆后环完整，以保守治疗为主；B型为旋转不稳定型而垂直稳定型骨折，骨盆后环不完全损伤，其中B1型为前后压缩所致，B2、B3型为侧方压缩所致，治疗方法视情况而定；C型为旋转和垂直均不稳定型，骨盆后环完全损伤，需进行有效的内固定。该分型对治疗方案选择和预后判断有重要意义。

不稳定型骶骨骨折的早期诊断

不稳定型骶骨骨折是指骶骨骨折合并邻近组织损伤导致骨盆不稳定，在临床上当骶骨骨折移位>10 mm时常常称为不稳定型骶骨骨折^[2,3,4,5]。对于不稳定型骶骨骨折合并危重多发伤的患者，早期应该注意全面评价患者的全身状况，必要时对骨盆环予以重复检查。

一、临床评估

当患者遭受高能量损伤而怀疑骶骨骨折或部分患者主诉骶尾部疼痛及畸形不适时，除了判断其他部位的骨折损伤外，还要高度怀疑骶骨骨折。医生要遵循'创伤高级生命支持'指南仔细检查骨盆软组织和骨骼肌肉系统，通过轻柔地转动两侧髂骨翼来评估骨盆环的稳定性^[6]。若骶尾部有局部压痛、血肿、骨摩擦音、畸形、可触及'阶梯征' ^[7]，或者有鞍区感觉减退、大小便失禁、小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折发生。肛门、生殖器的检查也非常重要，可以评估潜在的开放性骨折。

二、影像学评估

骨盆前后位X线片对骶骨骨折确诊非常必要，但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重叠，骨盆前后位X线片上S₁、S₂骨折常显示不清，必要时应摄骨盆入口位、出口位和骶骨侧位X线片，前二者可清晰显示骶骨翼和骶骨体，骶骨侧位X线片对骶骨孔的显示更为理想。还有Ferguson法以骶骨为中心，向头侧倾斜30°摄前后位X线片。Ebraheim等^[8]研究发现出口位及Ferguson法成像对诊断意义更大。

CT断层扫描 三维重建能较好地显示骨折部位、骨折类型、隐匿性骨折及椎管形态，对高度怀疑骨折而骶尾骨常规正、侧位X线片未见异常者具有特异性。也可间接反映骨折对神经的损伤程度。CT三维重建大大提高了骶骨骨折的确诊率,使骶骨立体、多轴化、多角度地展现，对判断骶骨骨折类型、骶神经受压部位及决定治疗方案均有重要参考价值。

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查对神经和软组织有较好的分辨率，当骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失、神经周径改变等表现。垂直冠状位和水平轴位像能较好地显示L₄、L₅神经根、腰骶干、坐骨神经近端及部分骶丛结构；骶骨长轴冠状位适用于观察骶骨体、骶孔内和S_1-4神经根及骶骨周围损伤。骶骨斜冠状位像可显示腰骶干、S_1-4神经根及其周围的软组织和骨性通道改变。但MRI在临床应用中受到很大限制：①价格昂贵，成像复杂，大多数情况下不适于首选。②不适合急诊患者或特别危重患者，因心电监护等急救设备不能进入MRI室。③显示骨皮质差，不适合观察骨折。④体内带有金属异物或装有心脏起搏器者禁用。⑤不适合早孕患者，对胎儿有一定影响。⑥不适合幽闭恐惧症患者。

不稳定型骶骨骨折的早期并发症及处理措施

由于不稳定型骶骨骨折由高能量损伤所致，最常见的致伤原因是高处坠落伤、交通伤和挤压伤等，早期救治时应遵循损害控制原则。不稳定型骶骨骨折早期最严重的并发症是失血性休克，在抗休克治疗的同时，首先处理危及生命的合并伤。出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自动脉者较少，且以臀上动脉最易损伤^[9] 。临时稳定骨折、迅速减小盆腔容量、延缓和控制出血，必要时行骨盆支架外固定、介入性动脉栓塞治疗和（或）骨盆填塞止血，可有效提高患者的生存率^[10]。在ICU继续加强治疗，同时辅以患侧下肢牵引制动，尽快使患者的生理指标达到理想状态。积极防治并发症。伤情稳定后对骨折采取确定性手术治疗。

不稳定型骶骨骨折的内固定治疗方式

手术治疗是不稳定型骶骨骨折的首选治疗方案。不稳定型骶骨骨折损伤复杂，而骶髂部位为承重部位且结构复杂，较难进行牢固固定，目前尚无最理想的固定方式^[11]。该类骨折手术需由经验丰富的骨科医生精细操作，以最大程度地避免血管、神经损伤。经过不断发展，骶骨骨折内固定材料更加多样化，手术方式日益微创化，计算机辅助导航技术的出现也使手术操作更加安全、简便、快捷，且X线暴露时间减少。

一、骶骨棒固定

骶骨棒是较早用于治疗骶骨骨折的内固定器械。后路骶骨棒固定手术简单、安全、创伤小，缺点是：过度加压可能导致骶骨压缩骨折加重，损伤骶神经；双侧骶髂关节脱位或骨折不能适用；髂后上棘损伤也不能适用。骶骨棒适用于Denis Ⅰ型骨折,如用于DenisⅡ型、Ⅲ型骨折,骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。

二、钢板内固定

经后方入路可采用锁定加压钢板或重建钢板固定，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点^[12]。王秋根等^[13]采用锁定加压钢板经后方入路治疗5例骶骨骨折患者，术后随访无神经损伤，腰骶部及下肢感觉、活动均正常，切口均一期愈合，临床效果满意。Kobbe等^[14]采用经皮微创重建钢板对21例不稳定型骶骨骨折患者进行有效内固定，术中无血管、神经损伤，术后骨折愈合满意，且无切口感染、内固定物松动或断裂发生，并发症发生率低。

三、微创经皮骶髂关节螺钉内固定

主要用于治疗骶骨Ⅰ、Ⅱ型的纵形骨折或U形骨折。应用单边或双边1~2枚长螺钉固定才有足够的稳定，手术成功的关键在于骨折的解剖复位，若复位不佳，则螺钉可能误入骶管，或者过度加压导致医源性神经损害。微创经皮骶髂关节螺钉固定技术因创伤小、恢复快、手术时间短、软组织损伤小、术后感染率低、骨折愈合快、异位骨化发生率低、费用低及效果确切等优点广泛应用于临床，且其安全性正随着CT和计算机辅助导航技术的应用而得到提升。其缺点包括：只有固定作用，无复位作用，复位困难易出现神经、血管损伤，操作技巧要求很高，不能用于大块骨折、骨缺损或粉碎性骨折、骨质疏松等患者。Matta和Tornetta^[15]研究认为，骶髂关节螺钉产生的拉力可更有效地对抗垂直剪力和扭力，且可避免切开复位手术的创面大、术中出血量多、术后疼痛剧烈及影响早期康复等缺点。Osterhoff等^[16]采用经S₁和S₂骶髂关节螺钉内固定治疗38例不稳定型骶骨骨折患者，术后随访2~8个月，其中28例患者在术后4~12周能够完全负重行走，2例患者有感觉减退症状，4例患者因螺钉松动或位置不正而行二次手术，所有患者骨折愈合良好，认为微创经皮骶髂关节螺钉内固定可安全、有效地治疗不稳定型骶骨骨折。

Ruatti等^[17]详细报告了经皮骶髂关节螺钉固定复位术：先根据骨折情况进行详细评估，行双侧股骨髁上牵引，患者取Trendelenburg仰卧位，在腰骶关节处放置一较厚的垫子，使腰骶关节向前突起，起到复位骶骨后凸畸形的作用。快速有力地向足端牵引两侧股骨髁，2位助手在腋下行向头端的反作用力，每侧股骨髁力量需要达到患者体质量的15%，以此达到复位效果。复位质量通过术中骶尾部侧位X线片来评估，最理想的骶髂关节螺钉位置需要垂直于骨折，以防止骨折近端旋转不稳。术后第1天患者即可取45°半卧位，术后45 d可负重进行功能锻炼。Nork等^[18]应用经皮骶髂关节螺钉内固定治疗13例不稳定型骶骨骨折患者，效果满意，术后仅1例患者出现内固定物松动。需要行神经减压术的患者可在骶髂关节螺钉固定的同时一期手术^[17]，或者固定术后根据情况二期手术^[19]。

由于S₁椎体周围遍布重要血管、神经且S₁椎弓根体积小，为避免螺钉误入骶孔损伤骶丛神经，手术全程需多次在前后位、头端斜位、尾端斜位下进行透视，以及时调整导针方向，费时、费力且X线暴露时间长。近年来，随着计算机辅助导航技术的发展，经皮置入骶髂关节螺钉变得简单、易行，且疗效满意。该技术首先在整形外科应用，随后在骨科领域被推广应用^[20,21]。贾帅军等^[22]采用计算机辅助导航技术对18例不稳定型骶骨骨折患者行经皮骶髂关节螺钉内固定，共置入40枚螺钉，每枚耗时20~38 min，平均29 min；术中透视时间为3.5~5.2 min，平均4.4 min；平均出血量为15 mL。所有螺钉置入位置满意，术后均未出现明显神经系统并发症，无伤口感染发生。计算机辅助导航技术具有微创性、高效性和安全性等优点，但设备昂贵、硬件要求较高及实际操作复杂等因素限制了该技术的推广^[23,24] 。

四、脊柱椎弓根钉棒系统内固定

经后路椎弓根钉棒系统固定又称腰椎骨盆固定术或髂腰固定术，是三角固定术的延伸^[25,26]。用双侧椎弓根螺钉与髂骨螺钉通过折弯的棒相连，然后在两侧弯棒间予以横杆连接，具有复位和固定的双重作用。建议近端椎弓根钉固定2个节段。Schildhauer等^[26,27]将髂腰固定技术与骶骨横向装置联合应用，形成类似三角形的骨折固定技术，称'三角固定技术' ，在增加骨盆稳定性的同时可抵抗垂直和旋转应力。主要应用于旋转及垂直不稳定的骶骨骨折、骶骨纵形骨折、U形骨折、H形骨折及移位骶骨骨折合并腰骶结合部损伤、Tile C型骨盆后环骨折等。胡旭栋等^[28]采用三角固定技术治疗22例Tile C型骨盆后环骨折患者，骨折块复位满意，未出现医源性神经、血管损伤。陈位等^[29]将4枚椎弓根螺钉置于双侧髂后上棘、平行横向连接固定治疗30例不稳定型骶骨骨折患者，术后随访12~24个月，患者均无螺钉松动、断棒、血管神经损伤及切口感染等并发症发生。König等^[7]回顾性分析53例不稳定型骶骨骨折患者资料发现，32例（50.8%）患者采用腰骨盆固定术或三角固定术，其中20例（31.7%）行神经根减压；21例（33.3%）患者采用经皮骶髂关节螺钉固定，其中4例（6.3%）结合钢板固定。他们认为采用椎弓根钉棒系统固定不稳定型骶骨骨折具有固定牢固、操作简单、安全性高及疗效显著等优点，在术中C型臂X线机透视下确定进钉方向，使用合适长度和直径的螺钉不易穿出骨皮质损伤血管、神经。螺钉置于椎弓根及髂骨内外板之间，具有很强的把持力和抗拔出力。术中通过撑开和加压使骨折获得良好复位和坚强固定，可对不稳定型骶骨骨折起到复位和固定的双重作用，且在远离骨折区进行三维固定。该术式存在手术创伤较大、术中出血量较多及需取出内固定物等不足之处。复位时缺乏对骶骨前方及神经通道的直视观察，使腰骶部部分活动功能受限。由于骶尾骨后部无肌肉覆盖，皮下组织较薄，术后患者以仰卧位为主，螺钉尾端压迫皮肤引起术后疼痛、感染、皮肤坏死及压疮等问题不容忽视。

五、改良Galveston技术联合钢板固定

改良Galveston技术加棒间横联杆形成三角结构，从而达到对抗纵向剪切力和加压稳定骨折端的目的。但这样的结构对材料范围以远的骶骨作用力弱，无法控制远端骶骨移位，不利于骨折愈合和神经恢复。我们认为要达到骨折块的稳定，至少应在同一骨结构上具有2个以上的作用点。骶骨钢板在髂骨钉以远的骶骨骨块上增加1个作用点，对骨块起到了更好的稳定作用。同时塑形后的钢板能保护下方骶管内的神经，避免了卧位时神经受压。赵巍等^[30]应用改良Galveston技术联合钢板固定治疗4例不稳定型骶骨骨折患者，认为该术式能较好地恢复骶骨形态，维持骶骨复位，也能取得较满意的治疗效果，并能为减压后的骶管提供一定保护。

内固定方式的选择

严格把握不同内固定方式的适应证，选择合适的手术方式，既可有效固定骨折块，又能减少并发症的发生。选择内固定方式需注意以下几点：①对于Denis Ⅰ型骨折，可以选择钢板内固定及经皮骶髂关节螺钉固定，如Chen等^[31]研究表明，经皮重建钢板与骶髂关节螺钉固定治疗不稳定型骶骨骨折的疗效相当。②治疗Denis Ⅱ型或Ⅲ型骶骨骨折、尤其是压缩性骨折时，骶髂关节螺钉固定的骨折块易因活动错位而导致内固定失败，且术中易损伤骶丛神经，并发症发生率相对较高^[32]，可考虑采用钢板或钉棒系统固定。尤其对于压缩性骨折，采用钉棒系统可撑开减压，减少神经损伤的发生。③骶髂关节螺钉不适用于骶骨横形骨折。当伴有骶骨横形骨折时，可采用钢板辅助固定。④当S₁畸形时，S₁节段的骶骨翼斜坡更为倾斜，螺钉经过的通道变窄，术中透视困难，不推荐采用骶髂关节螺钉固定^[33]。⑤对于复杂的骶骨骨折，如H形骨折、U形骨折，采用三角固定技术可获得较佳疗效，且术中可撑开减压，术后神经损伤恢复率高。⑥当一种固定方式不足以充分稳定骨折时，可将几种固定方式相结合以取得满意疗效。⑦内固定物一定要在骨折块良好复位的前提下置入，否则易导致内固定失败和术后疼痛等并发症的发生。闭合复位时可通过牵引患侧下肢、在髂骨翼打入Schanz钉等方法辅助复位^[34]，必要时可通过固定骨盆前环辅助后环复位，不应单纯追求微创而忽视复位质量。⑧如果闭合复位失败，可考虑行切开复位。

小结与展望

骶骨是脊柱和骨盆的重要组成部分，具有特殊的生物学意义。作为脊柱骨折，早期应强调为神经功能的恢复提供解剖基础；作为骨盆损伤，早期应注重骨折的准确复位及其稳定性重建。不稳定型骶骨骨折早期生命支持和损伤控制极为重要，后期手术应保证骨盆解剖复位和维持稳定性，同时不能忽视血管、神经损伤，不仅要使骨折愈合，而且要恢复功能，提高患者的生活质量。随着医学技术的不断创新与发展，期望有更多符合骨折生物力学的新材料应用于临床。