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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2019年第6期 骨盆与髋臼骨折常继发于高能量损伤，一旦合并多系统损伤将危及患者生命。由于骨盆与髋臼骨折类型多样，且周围组织结构复杂，其治疗一直是临床研究的热点。近年来，国内关于骨盆、髋臼骨折的研究逐渐增多，许多学者从临床诊断、治疗方法及基础研究等方面进行了系统阐述，本期共有8篇相关文章，其中骨盆骨折3篇，髋臼骨折4篇，骨盆与髋臼骨折1篇，对临床工作具有重要的指导作用。
一、骨盆骨折 （一）开放性骨盆骨折 开放性骨盆骨折是创伤骨科的急、重性损伤，致残率和病死率很高。近年来随着医学技术的发展，虽然患者病死率有所下降，但其预后仍然较差。本期王郑浩等撰写的'开放性骨盆骨折区域损伤分型的提出与救治特点'一文，对开放性骨盆骨折的诊疗提出了新的观点和建议，为骨盆骨折合并复合损伤患者的抢救提供了新的见解和思考。1．开放性骨盆骨折的评估： 开放性骨盆骨折患者1 h内死亡多由严重的脑外伤和心血管损伤所致，1~4 h死亡则多由大出血造成，因此，急诊的评估和处置十分重要。由于目前我国医疗资源分布不均，许多基层医院的抢救设备和能力有限，不具备初步的救治能力，部分患者在转诊过程中病情可能进一步加重，因此如何提高患者第一时间的救治效果十分必要。首先，首诊骨科医生应具备初步的病情评估能力，如根据Faringer分区对软组织进行评估，通过影像学检查对骨与韧带损伤情况进行判定等。此外，开放性骨盆骨折致伤因素复杂多样，患者常潜在其他系统损伤，骨科医生还应及时联合多学科会诊，以免延误抢救时机。2．开放性骨盆骨折的治疗： 在完成评估后，开放性骨盆骨折的治疗首先是抢救患者生命，最重要的是维持血流动力学稳定。对于补液反应不良且排除实质器官出血的患者，应早期行造影检查，栓塞损伤的血管。急诊常用的抢救技术还包括外固定支架和骨盆填塞技术，前者有助于稳定骨折，减少出血；后者则主要适用于血流动力学不稳和顽固的出血性休克患者，常常要求抢救团队（小组）集体参与。其次是开放伤口的处理，根据开放伤口涉及的部位，经常需要普外科、泌尿外科、妇产科、血管科等科室参与，共同制定最佳方案，以确保患者生命安全、开放伤处理恰当，为后期骨盆骨折重建打好基础。（二）骨盆骨折的早期全面手术（early total care, ETC） 20世纪80年代，Stone等针对严重创伤患者率先提出损伤控制性手术的概念，其基本理论是根据患者耐受程度分阶段进行治疗。骨盆骨折由于创伤大、合并伤多，常需多科室协同救治，因此是骨科损伤控制（damage control orthopaedics, DCO）的主要应用领域。目前多数研究表明利用DCO理论治疗不稳定型骨盆骨折能够迅速、有效地完成救治，降低患者病死率，减少医源性损伤。但DCO也存在缺点，如治疗时间过长，可能错过最终的手术时机，使骨折变为陈旧性，并影响最终的手术疗效。基于DCO的不足，部分学者近期开始尝试早期全面治疗不稳定型骨盆骨折，即在患者受伤早期（24~48 h）完成骨折的最终手术。本期专刊文章没有涉及到此类问题。我们近期对ETC和DCO治疗骨盆骨折进行了初步对比研究，结果显示：与传统DCO相比，ETC患者的总体并发症发生率、病死率并没有明显差异，但ETC能够有效减少患者术中出血量，缩短手术时间和住院时间，且有助于患者早期活动。这对减少患者住院费用、住院时间及精神压力，促进患者早期康复无疑是有利的；但ETC也存在一定缺陷，如增加全身炎症反应、急性呼吸窘迫综合征的发生风险，加重医源性损伤，创伤后解剖结构变化引起术中意外大出血等。因此，在开展ETC时应由高年资或经验丰富的医生完成，若医院不具备相应的抢救水平，则不建议急诊行骨盆骨折内固定术。（三）骨盆骨折的微创复位与固定 对于不稳定型骨盆骨折，传统的治疗方法是切开复位内固定。但切开复位手术本身造成的损伤就很大，而且即使切开复位，术中也很难判断复位质量，还是要借助术中影像设备来判断骨折复位质量，所以对于骨盆骨折，最理想的手术方法是微创。微创治疗骨盆骨折的2个关键环节是：闭合（小切口）复位和经皮固定。1．骨盆骨折的闭合复位： 与髋臼骨折不同，骨盆骨折不强调解剖复位。Matta等认为骨盆骨折复位的影像学标准为：移位≤4 mm为优，移位5~10 mm为良，移位11~20 mm为可，移位>20 mm为差。近年来随着微创技术的不断发展，如何在闭合或小切口条件下提高骨折的复位质量成为骨盆骨折微创治疗新的挑战。目前骨盆骨折的复位主要依赖C型臂X线机透视和术者的经验，正确判断移位骨折的三维立体空间及复位后结果是手术疗效的重要保证。但是如果医生的经验不足导致复位判断失误或X线下置钉偏差，就有可能导致手术失败或疗效欠佳。近年来，国内外学者开始利用复位框复位骨盆骨折，取得了良好的疗效。与传统复位技术相比，复位框复位技术具有复位简单、复位后易于维持、能够减少医务人员的放射线暴露等优点。2．经皮固定： 微创固定常用的技术包括钢板固定、螺钉固定和支架固定等。钢板固定主要应用于耻骨联合及骶髂关节，可以经小切口完成。螺钉固定、尤其是骶髂关节螺钉固定被认为是骨盆骨折微创治疗的最重要手段，但是其对技术的要求高，首先应该获得良好的复位，其次是维持复位，最后在术中影像设备的辅助下完成螺钉固定。通常选用空心螺钉固定，在螺钉置入前需在骨盆正位、入口位、出口位及侧位上确保导针的位置准确。外固定支架在骨盆骨折的治疗中多用于急诊抢救阶段。对于粉碎的骨盆前环部分损伤患者，也可将外固定支架作为最终治疗，但是外固定支架对骨盆骨折垂直方向的移位控制较差，所以用外固定支架作为前环的最终治疗时，一定要确保后环已经获得稳定固定。近年来内置外架的应用也越来越多，但一定要掌握其适应证，术中仔细操作和牢靠安装，且一般需在骨折愈合后及早取出。总之，微创技术治疗骨盆骨折是趋势，也应该作为首选，但一定要掌握好2个重要环节，即闭合复位和经皮固定。二、髋臼骨折 本期共有5篇文章涉及到髋臼骨折的治疗。髋臼骨折虽然也常由高能量损伤导致，但与骨盆骨折相比，其总体伤情相对较轻。由于髋臼形状不规则、周围组织结构复杂，骨折后治疗难度较大。目前髋臼骨折的治疗仍然遵循双柱理论，要求医生对骨折分型、局部解剖、不同手术入路有清晰的认识，因此学习曲线较长，能够熟练进行手术操作的医生并不多。髋臼骨折治疗的难点在于手术入路的选择和满意的复位、固定，不同医生对髋臼骨折的理解和认识存在差异，因此手术效果也不尽相同。（一）手术入路 由于髋臼骨折临床分型复杂，没有一种手术入路能够适用于所有类型骨折，因此医生应根据患者的骨折类型、身体状况、复位固定的需要及个人手术经验选择适宜的手术入路。目前常用的手术入路包括Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路及前后联合入路等。髂腹股沟入路适用于多数前方骨折、尤其是新鲜的双柱骨折，但操作复杂，学习曲线长。后方Kocher-Langenbeck入路最常用，但并发症多，需要仔细操作，以减少额外损伤。近年来，由于Stoppa入路显露充分、解剖简单、并发症相对较少，临床应用逐渐增多，但Stoppa入路暴露范围有限，对于复杂的髋臼骨折需要联合其他入路，所以选择Stoppa入路时要掌握好其适应证。腹直肌旁入路近年来文献报道增多，主要与髋臼骨折患者的年龄变化有关，大部分中老年髋臼骨折的类型为涉及方形区的前柱骨折，且常常伴有股骨头向前内方向移位，选择腹直肌旁入路效果良好。手术入路的选择一定要以骨折分型为基础，熟悉每种入路的解剖要点及并发症，另外还要熟练掌握各种入路之间的关系，力争做到精准治疗。（二）髋臼骨折的复位与固定 髋臼骨折的治疗目标是修复臼顶，恢复头臼匹配关系，牢固固定，重建稳定、无痛的髋关节。早期Matta等发现复位后骨折移位<3 mm的患者手术优良率约为91%，明显高于移位>3 mm的患者。因此，近年来有学者将髋臼骨折的复位标准提高到移位或台阶<1 mm。要提高髋臼骨折的疗效，良好的复位是前提。要提高复位质量，首先要掌握复位技术和技巧，这需要手术经验的积累；其次也是最重要的是判断复位质量，由于髋臼的不规则特点，使术者术中很难根据视野内的复位来判断整体复位情况，所以要求有整体观念，术中要借助手指、影像设备等全面判断是否获得了解剖复位。对于复杂型髋臼骨折，复位顺序也很重要，一般而言是先复位柱，再复位壁，就像盖房子一样，先打好地基再盖屋顶。总之，复位和固定是髋臼骨折治疗成功与否的关键。骨科医生应珍惜每一次手术机会，不断总结经验，提高髋臼骨折的治疗水平。三、骨盆与髋臼骨折治疗的新技术及展望 微创手术是近年来创伤骨科领域的新兴热点，尤其是随着3D打印、导航及机器人技术的发展，骨盆骨折的微创手术日趋成熟，目前国内外多家医院已经开展了这项技术并取得了良好的疗效。虽然微创手术的前景令人期待，但也应该认识到微创技术仍然是建立在开放手术基础之上的，没有基本的理论知识和操作技术，切忌为开展新技术而盲目采用微创方法治疗骨盆与髋臼骨折。3D打印在制定术前计划、模拟术中操作等方面的优势已经得到了多数医生的认可。本期姚升等报道的'3D打印个性化体外导板辅助经皮微创置钉治疗骨盆髋臼骨折'一文，是将3D打印技术与临床相结合的又一实例。但医生在工作中不能过度依赖3D打印模型，因为在模型上进行复位、固定等模拟操作相对简单，但在实际手术过程中，手术操作经常受到切口选择、软组织暴露等因素的影响，往往需要进行反复修正，从而增加了手术难度。本期8篇专刊文章是对近年来骨盆与髋臼骨折治疗新技术的总结介绍，读者不仅可以了解手术入路、内固定器械和新的复位技术，而且对微创、3D打印等新兴技术也会有更清晰的理解。相信本期专刊提供的临床经验和研究结果一定能给广大骨科医生提供帮助。展望未来，随着骨科新器械的不断推出、新理念和新技术的不断开发及智能化治疗的不断发展，骨盆与髋臼骨折的诊疗水平和治疗效果一定会不断提高。“参考文献略”
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