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主持人前言：观众朋友们大家好，欢迎收看本期的【正骨名医大讲堂】，今天邀请到的嘉宾是河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组长蔡鸿敏主任，欢迎蔡主任。 要回答这个问题，我们要从两方面入手，一是骨盆髋臼的解剖特点，二是发病机制。 骨盆是人体骨骼系统的中心，也是重心，由双侧的无名骨（也就是髂骨、耻骨和坐骨三块骨头融合而成的骨，三块骨头融汇之处还嵌有一个髋臼；不是无名，而是名字太多，记不住，干脆就“无名骨”好了）和中间后侧的骶骨通过关节囊、韧带等连接结构连接而成；是连接躯干（也就是上半身）和双下肢的枢纽；是盛纳腹腔和盆腔重要脏器的托盆；它的形状复杂，体积庞大，既连接又支持，既盛纳又保护，功能强大而特殊。髋臼则是位于无名骨中部外侧的一个窝状结构，也俗称“马蹄窝”，由一个大致呈“C”形并开口朝向前内下方的关节面包绕着一个大致呈“Ω”形的非关节面的窝，也就是“髋臼窝”构成，是容纳股骨头的解剖结构，与股骨头形成典型的球窝关节，连接下肢，发挥生理功能。骨盆是髋臼的基石和支撑结构。上面我们讲的几乎都是骨性结构，其实骨盆骨性结构的表面和边缘有诸多肌肉、肌腱等软组织附着，连接躯干和下肢，才能发挥出骨盆髋臼的正常生理功能。正是因为骨性结构既复杂又庞大，肌肉既丰富又强壮，重要的脏器又在其中，所以一旦遭受骨盆髋臼创伤，导致大出血和脏器损伤的几率较高，其致死率和致残率就会比其他的创伤要高。 说到骨盆髋臼骨折的损伤机制，除了肿瘤、炎症等导致的病理性骨折和慢性劳损导致的疲劳骨折之外，最常见的原因就是创伤，也就是外力，有站立位摔倒的低能量暴力，比如老年人腿脚不利索走路过程中的摔倒，最多见的是高能量暴力，比如建筑工地的高空坠落，自杀跳楼，交通事故等等。这种高能量的暴力除了导致骨盆髋臼出现复杂的不稳定性的骨折外，还往往导致软组织的严重创伤，更不能忽视的是它往往合并其他部位的骨折以及颅脑、胸腹部的损伤。这也是骨盆髋臼骨折有着较高致死率和致残率的原因。 首先，我得说明一下，骨盆骨折和髋臼骨折是两个截然不同的各自独立的诊断。上面我们有讲到，骨盆是髋臼的基石，是它的支撑结构，说白了就是髋臼长在骨盆上，这是导致两者常被混淆的原因。 髋臼骨折的分型系统中最为常用也最有价值的是Emile-Letournel分型，是法国的两位骨科伟人的名字合起来命名的，两人的伯乐与千里马、名师与高徒的关系是骨科界津津乐道的美谈。他们把髋臼骨折分成两大类共十种类型。两大类分别是简单骨折和复合也就是复杂骨折，简单骨折包括前壁、后壁、前柱、后柱和横形骨折，复合骨折就是前面五种类型的两两叠加，如后柱+后壁、前柱/壁+后半横形、T型、横形+后壁以及双柱骨折。 显而易见，不同类型有其各自的特点，Emile-Letournel分型的主要目的就是为了制定针对性的治疗方案，做到因“型”制宜。 髋臼骨折的治疗方案，总的来说分为保守治疗和手术治疗。如果髋臼骨折无移位，关节面无台阶、间隙和压缩凹陷，或者说上述损伤程度比较小，比如台阶不大于2mm，医生在跟患者充分沟通，在尊重其选择的情况下可以进行保守治疗，也可以进行微创手术治疗。两者之间的分别在于，保守治疗可能需要长期卧床外加髋关节制动，也就是说不让活动，虽然骨折得到愈合，但是患者的身体素质会明显下降，期间还要充分地预防消化不良、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成及血栓栓塞等并发症，微创手术则不一样，通过皮肤5mm左右的小切口，应用螺丝钉固定骨折后，患者术后第一天就可以试着下床活动，年轻人甚至都不用拄拐，老年人要拄拐或步行器保护，康复锻炼跟得上的话，两个多月基本就能恢复伤前的生活及工作状态。如果髋臼骨折损伤较复杂移位较严重，因为它是人体最大的负重关节，对生活和劳作影响较大，就需要传统的开刀手术治疗，对骨折进行精确的复位和稳定的固定，也是为了术后尽早尽快地恢复功能。 我们需要承认一个事实，就是骨盆髋臼骨折的微创手术的起源、发展到成熟都是在西方，严格来说是在美国，也就三十多年的光景。具体什么时候传入国内，我没有做过细致的考证，但是，业界都知道，我的老师，温州医科大学第二医院的郭晓山教授是国内搞的最早也是最好的，目前他仍在孜孜不倦地进行着临床实践和医学教育事业。其实，早在十几年前，我们国内能开展骨盆髋臼骨折的微创手术的医院还很少，基本上都在北上广或各省里面最大的医院或大型的专科医院的为数不多的医生手上。我刚入职确立这个临床科研方向的时候，书本上可参考的资料都很少，又很零碎，不系统，不精准。所以，我开始多种渠道查阅文献资料，不断总结，又不断在临床实践中验证，发现了一些提高微创手术精准性方法，并且对几种手术技术进行了改良和简化，发表了一系列的原创性科技文章，做了一些宣传和推广工作。当然，我们所做的工作也只是其中的微小的一部分。现在好了，微创手术技术简直如雨后春笋，遍地生根发芽，不少县级医院都能开展一部分微创手术了。 说到具体的微创手术治疗的方式，内容太多了，因为这种微创手术是个系统，里面包含了复杂的复位操作和十来种内固定术式。我们简单来讲，微创手术就是在不开刀不做大切口的前提下，通过牵引或者连接在骨盆上的复位器械，对骨折进行复位，维持好复位之后，在C形臂X线机透视监视下，把导针经过皮肤穿刺进入安全骨性通道内，然后沿导针拧入空心螺钉固定骨折部。骨折一旦得到稳定，因为微创手术本身对患者的干扰很小，出血很少，感染风险很低，患者术后康复进程会明显加快。 上面我们提到了，典型的骨盆髋臼微创手术系统是复位后的导针操作以及空心螺钉内固定，所以说绝大多数情况下是需要置入内固定物的。但是有一种情况例外，就是骨盆外固定手术，也就是闭合复位后，应用外部构架去固定骨盆骨折，这种固定物是在体外的，虽然术后短期内，通常两月左右，会对患者的活动及生活产生一些小的影响，但是骨折初步愈合后，它可以很简便地在门诊拆除，不用住院，无需麻醉，没有什么痛苦，所以整体还是个不错的选择，而且，我们在骨盆外固定方面做出了基础解剖分区研究、精准深入置钉技术以及辅助手术工具等全方位的改进，外固定的稳定性、持久性及患者的体验度都有了相当的提升。 如果体内有微创手术置入的空心螺丝钉的话，内固定物终身留在体内或许是个最好的选择。为什么这样说呢？因为螺钉置入骨性通道内之后，骨折愈合和软组织修复的过程中，很容易将钉尾包埋，对取出螺钉造成巨大障碍，很难找到钉尾，微创的取钉方式容易造成大出血，甚至有时候不得不开刀取出。 不取出有没有什么影响呢？其实大家不用担心这个问题。骨折或脱位一旦愈合，螺丝钉就不起作用了，因为它几乎全程都在骨内，骶髂关节又几乎是个不活动的关节，螺钉不会出现移位而产生继发损伤，另外螺钉都是惰性消磁的合金，不会因为消解而释放毒素，也不会影响核磁共振的检查。育龄期的妇女或许会因为孕育和自然分娩而有取出骶髂螺钉的需要，较为特别，而需仔细考量，需要在取出螺钉和剖腹产手术之间进行权衡，也需要妇科专家在分娩前针对自然分娩的可能性和剖腹产的必要性进行评估。 微创手术的优势还是很明显的，特别是在对患者的临床关怀上，特别体现了现代的医疗模式——生物、心理和社会，对患者的全方位的关怀，除了躯体健康，更多的体现在对患者心理健康和尽早和全面的参与社会生活的关怀。 微创手术在这方面体现的淋漓尽致，因为患者为得到良好疗效所承担的医疗创伤代价更小，出血很少，感染等风险更低，恢复得很快，住院周期很短，诊疗费用较低，家庭和经济负担相对较小，对患者的心理影响更小，其参与正常家庭和社会生活的时间更提前，也即是说，微创手术在生物、心理和社会三个方面都具有明显的优势。 骨折治疗的原则就是良好的复位、可靠的固定，加上尽早的功能锻炼。不管是什么样的治疗方案，在得到复位和可靠的固定后，都需要依据具体情况制定合理的早期功能锻炼计划。 保守治疗的坐起和下床时间与骨折的愈合进程严密相关，因为没有进行固定，只是让骨折在原位或稍微改善的情况下自发愈合，那么坐起和下床时间至少应该在骨折部初步愈合后，通常在伤后的8周左右，并且坐起和下床是个缓慢而循序渐进的过程，因为卧床时间过久，肌力和骨密度都会有所下降。 微创手术的功能康复期会在最大程度上被缩短。因为创伤很小，内固定又很牢靠，所以患者通常在麻醉后遗效应消失后，复查完术后片后，就可以拄拐保护下，适度负重下床活动。而且，患者越年轻，骨的质量越高，那么拄拐的依赖性就越小，持续时间就越短，往往术后6~8周，骨折初步愈合后就可以尝试逐渐弃拐，术后3月骨折愈合后就可以基本上恢复至伤前的生活和工作状态。我们在这方面正进行着积极的探索，针对年轻和骨质好的病人，我们在充分沟通、严密观察和密切随访的情况下，可以让病人在不拄拐的情况下正常负重活动，观察了一批病例，良好的康复效果对医生和患者都是激励。 开刀手术，因为患者承受了不小的创伤代价，那么他的坐起和下床时间至少是在患者切口疼痛消失、切口初步愈合、内环境紊乱得到纠正之后，通常在术后一到两周。拄双拐和负重情况和微创手术基本上相同。 但是，上面的这种康复方案或许有着激进的意味，一些保守的想法仍然是骨折术后卧床4~8周，然后才开始逐渐负重。这种做法，看似稳妥，其实，绝大多数情况都是建立在感性认识的基础上的，缺乏理性的基础。因为，我们所讲的上面的所谓的激进的康复方案，康复的结果又早又好，并没有保守想法那种意想的意外。 当然有。最主要的方法就是在有效保护下，限制骨盆髋臼负重的情况下的早期活动，比如卧床过程中的髋关节的各个方向的主动活动，和护士或康复师适度外力辅助下的被动活动，下床活动中需要注意拄拐和迈步方式，尽可能地正常的交叉步，站直挺胸目视前方地行走，避免弯腰、撅臀、提腿的错误方式，否则会影响康复进程，很难丢掉拐杖，弃拐后的步态也会失常。 当然，不同类型的骨盆骨折、髋臼骨折的康复锻炼方式、负重的早晚、锻炼的内容又不尽相同，需要医生、护士、康复师和患者的通力协作，这是一个大工程，目前国内外的整体状况，在这个亚专业领域内，还有很大的有所作为的空间。 这个有代表性，大家普遍关心的问题。还是骨盆骨折、髋臼骨折两个诊断分开来看。 可以这样说，单纯的骨盆骨折，几乎不会引起股骨头坏死，也就是说两者之间无相关性。 髋臼骨折可能会和股骨头坏死有所关联，但几率也很低，和十种类型中的少数几种有所关联，但绝大多数是合并有髋关节前脱位或后脱位的情况，而且股骨头坏死的几率和脱位持续的时间也有所关联，这些都还是有争议的，也不具有必然性。观众朋友们或广大患者朋友们完全不必为此担心。 反而，我们应该注意的问题是髋关节创伤性关节炎。髋臼骨折，关节软骨也断裂，脱位的过程中还容易合并关节面的压缩骨折，股骨头上也会出现，即便是得到良好的复位和固定，关节软骨是不可再生的组织，后期可能会因为摩擦系数的增高而容易出现关节磨损，也就是创伤后骨性关节炎。但是这种并发症的出现几率和严重程度也是和某种类型或其严重程度有一定的相关性，并不是绝对必然出现的，即便是出现或加重也很可能是个缓慢的过程。还有一点是，就算是有了严重的关节炎，也可以通过关节置换手术而获得很好的康复。朋友们不必为此而忧心忡忡。 这个问题是我们今天节目中最重要和最有意义的！体现了我们电视媒体的社会责任和担当。确实应该引起我们所有人的重视。 其实，方法就一条：避免发生运动系统创伤，特别是像骨盆髋臼骨折这样严重创伤的唯一的方法就是注重生产劳动安全，注重交通安全。 看看那些无视交通规则的电动自行车和行人，或许在常人眼中见怪不怪了，每次看到这种情形，作为一名创伤骨科医生，我们很容易就和诊治过的创伤患者的惨痛联系在一起。 其实，创伤这种意外除非天灾人祸，它不是必然要发生的，是完全可以避免的。劳动者在作业过程中，特别是高空作业过程中，一定要有必备的防护设施和装备，使用前一定要反复检查确认功能良好。交通参与者，一定要遵守交通法则，自行车和行人一定要走慢车道，一定是越远离机动车越安全，不要随意变道和闯红灯，过马路一定是一停二看三通过，雨雪雾天一定是缓慢谨慎行进。家里有行动不便的老年人的，一定要把生活空间的障碍物减少到最少，避免绊倒摔伤。等等。一定是可以避免的。 |
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