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著作权声明：本图文除部分图片来自书籍及文献外，其余内容均100%原创，享有著作权。 醉如梦，激如童，动如电，敢想，敢为，奋逐梦… … 如斯者何患无为？ 骨盆髋臼微事为之易矣！ 俊武兄之为，乃行微事之表率，尤为激吾奋进之鞭策！ 与兄为伍，微事之途日坦矣！ 初学髋臼前柱螺钉 —— 一直在路上 第一季 作者：叶俊武 泸州医学院附属医院 编辑：蔡鸿敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 时间回到2015年9月，伯秋，怀揣浓烈的兴趣和激动的心情，北上名院参加骨盆学习班。正当无比憧憬之时，第一堂课开始了，展示的第一个病例是关于Sacroiliac screw complications，是血管并发症，而且还是Fatal complications，没抢救过来。一节课下来，直接晕菜，有点颤抖，只听旁边大哥仍然坚强的说，“实在不行，就切开再打钉吧”。第二堂课关于手术显露，讲的是Anterior approach，这回轮到Corona mortis出场了，老师轻描淡写地说，超过70%会出现，要出2000ml血很寻常，弄不好无法止血，一直出，再次眩晕…… 学习班很短，心情难以平复，回到单位，看到类似病例仍无所适从，能走的不留，坚持不走的基本都是开放手术或者保守治疗了，当然，主刀是高年资医师，我虽然年龄不轻，毕竟是初来乍到，况且那时手还有点发抖。这样浑浑噩噩过了2年多，但是每当看到病人经历巨大创伤的痛苦经历，心里一直在阵痛。其时微创技术已非新鲜事物，咱们就不能搞一搞吗？咱们医院在当地也是颇具规模，算得上本地方医疗中心了吧，于是默默的开始阅读相关书籍，查阅文献（尽管用蹩脚的英语水平看过几篇Emile Letournel、Joel Matta、Milton Lee Rout Jr. 等的大师文章，其它多为中文文献，英语丢了有些年头了）。那段时间，总感觉崖高路远，险峰重重，直到有一天，单位一个美女闲聊中，陡然对我说“男人到你这个岁数，再不疯狂就老了”，一语轰开心门，如晴空霹雳，如平地惊雷。 于是，接下来的几个月里，我的第一台Ganz，第一台髂腹股沟，第一台骶髂关节，第一台双柱，然后第二台，第三台……相继产生，过程非常的顺利，结果也出乎意料的理想。正当欣喜之余，突然间意识到我做的难道不都是开放、不尽是大创伤吗？既往的传统学习使得潜意识里觉得闭合之前、必先开放，微创之前，必有大创，现在想来也未必如是，每每念及，不禁莞尔。但是微创，毕竟对我们而言还是一块处女地，该如何开垦？如何开花，结果和收获？ 除了书和文献，实在没想到别的办法。先是买了陆军总院陈华教授的书——《骨盆髋臼微创治疗》——一本编写精美的书，图文并茂，基础到理论讲的非常细致，对微创基本功培养，帮助极大，但是由于天资愚钝，悟性不高，纵然反复阅读，却迟迟不敢入手。 终于有一天，在“骨盆与髋臼微创学术”微信公众号上看到了蔡鸿敏老师的视频，此君英俊潇洒、知识渊博、文采飞扬、博古论今……，视频讲解绘声绘色、深入浅出、有条不紊、极尽详细……唯一缺点就是实践指导性太强，容易让人有立马动手的冲动。不过最关键的是他讲的还是中文。没有语言障碍，我总算能听懂了，哈哈…… 已然不再是年轻人，兴奋但不算太冲动，再回头去看看文献。中文微创文献基本是老蔡的，英文文献嘛，基本是看图，觉得比较重要的，带上电子词典看看Abstract和Figure legends。 说了半天，离题万里，忘了今天我们要看的是前柱螺钉的图片，一起来吧！ 闭合髓内固定，非常重要的第一步是什么？没错，就是入点！ 这些图片来自泌尿外科图谱。为什么要看？主要是逆行前柱螺钉入钉点，涉及重要结构及如何保护。当然图片可能不是很理想，但能说明一些问题。 接下来的图片，来至2009年Injury一篇文章，大家盯紧看看。 嘿嘿，这不正是蔡鸿敏团队不推荐的入钉点，终于找到出处了。哪究竟该从哪里进去（ideal starting point）？ 为了搞清楚这个问题，1995年Routt教授在JOT上发表的经典文章，就不得不看了。 文中是这么描述进钉点的：The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在耻骨结节下方，耻骨联合外侧）。下面是Routt文章中的图示：
Routt在文中明确描述理想进钉点为The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在耻骨结节下方，耻骨联合外侧），但是仔细看他文中图示，却在耻骨联合的位置（耻骨体内侧皮质）。两者位置上似乎还是有比较大的出入，为什么会描述成“恰好在耻骨结节下方，耻骨联合外侧”？是闭孔出口位观察视角问题？还是作者故意为之？ 没办法，看了还是没完全搞明白，哎，怎么办？实践出真知。来一个实体标本操作吧，看看有没有答案。 实体操作图片：
还是来看看逆行入点吧！
基本清楚，是在耻骨体前方皮质内缘中点稍下，更进一步，为了看清楚，把导针退到入口处，再看看！
这下完全清楚了吧？逆行前柱螺钉入钉点就在耻骨体前方皮质内缘中点位置（耻骨体内侧皮质前端点），中点可能是一个理想选择，也可能只是全程螺钉的一个选择点，样本只有一例，还不能说明总体，（仅做参考吧），接下来就是在骨盆出口和耻骨体入口位（PBIV）调整导针指向了，还有就是螺钉长度的问题了，还有……。其实要搞清一个入点问题，都要花不少精力和时间，更何况还没有彻底清楚，更何况还有不少的问题，更何况改良前辈的做法，所以这里必须要向上级医院的老师们致敬，在骨盆微创方面，正骨蔡老师团队、陆总陈老师等确实是做出呕心沥血贡献，向他们致敬。 我想是时候，向大家汇报一下，我的第一个病例吧： 男性，39岁，滑倒后重物从侧方挤压导致右侧髋部及左侧腰骶部疼痛活动受限1天入院，无其它症状。 查体：骨盆挤压分离阳性，右侧髋关节前上方及左侧腰骶部压叩痛，无神经体征，无其它异常发现。 无既往病史，化验无异常 入院检查影像资料：
损伤特征：右侧耻骨上支低位骨折，左侧Denis1区骨折 诊断：骨盆骨折Tile B3 / Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型 治疗方式：保守/手术，考虑患者坐起翻身疼痛明显，以及快速康复需求，选择了手术。 手术过程： 按照蔡鸿敏逆行耻骨上支髋臼前柱螺钉置入法（链接：CAOS第四届术者荣耀参赛视频——改良的经皮逆行耻骨上支/髋臼前柱螺钉置入技术 / 全面解析视频：改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术 / 化繁为简精技艺，尊师敬长乃自知：改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术及其在骨盆髋臼骨折治疗中的应用），逐步实施。
测量长度达到140mm，厂家提供的只有半螺纹，最长105mm，看来又要被老师们批评了。
术中助手用弯钳，挑起保护精索。 术后影像：
康复情况：
术后第3天
术后第7天
术后3月复查 附作者简介：
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