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河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 髋中心 河南省骨科微创工程技术中心 著作权声明：本文图文内容均100%原创，享有著作权。 如果生命只是一场碎梦， 我为什么还在追逐？ 如果人们看到我的背影， 还会不会为这个傻瓜而感动？ 曾经碎梦... ... 边唱边写(∩_∩)
一般项目：Yang XX，Male，51yrs 受伤机制：Fell from a significant height 受伤日期：August 24th，2018 合并损伤：None 入院诊断：髋臼骨折（Judet-Letournel 横形 / OTA-62B1.2） 治疗方案：①CRIF：髋臼骨折的前柱骨折线较高而属臼顶旁型（juxtatectal），后柱骨折线位置低至坐骨棘水平而属臼顶下型（infratectal），尽管骨折移位不明显，但仍有不稳定趋势并影响髋关节主被动活动，因而适宜经皮逆行髋臼后柱 髋臼前柱髓内螺钉原位固定，创伤小，利于ERAS；②ORIF：髋臼骨折移位不明显，切开显露骨折部直接原位内固定，但要承担开放手术相关风险；③保守治疗。 知情同意后的方案选择：CRIF。 手术日期：September 7th，2018 手术准备：用折叠的布垫于骶尾部将骨盆垫高，为逆行后柱髓内螺钉的经皮置入操作预留充足空间；骨盆垫高后髋关节过伸，为逆行前柱髓内螺钉的经皮置入操作解除对侧股骨近端软组织的阻碍。 手术步骤： 1. 经皮置入逆行髋臼后柱髓内螺钉固定后柱骨折部：①触诊坐骨结节并经皮插入导针；②透视骨盆正位 闭孔斜位 髂骨斜位像（此像是排除髋关节受累所必须的透视像，没有透X线的骨科手术床，难啊！）建立导针进针点并调整导针指向；③透视上述三位像引导，锤钻结合将导针入位；④沿导针测深、钻孔、攻丝、置入合适型号部分螺纹空心螺钉加压固定后柱骨折部。 2. 应用改良技术置入逆行髋臼前柱髓内螺钉（见病例影像资料后文字，也可点击链接：化繁为简精技艺，尊师敬长乃自知：改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术及其在骨盆髋臼骨折治疗中的应用 & 改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术及其应用示例）固定髋臼前柱低位骨折部：①经皮触诊下，于耻骨联合内插入按1:2呈120°折弯的克氏针，骨盆出口位像上使折弯克氏针尖与此像上导针的理想进针点平齐，耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）上使折弯克氏针体外斜段与导针的理想路线重叠；③经皮插入导针，透视骨盆出口位像及PBIV，建立好进针点；④保持导针与折弯克氏针体外斜段共面即可保证导针在PBIV上的良好指向，仅需透视骨盆出口位像以调整好出口位指向，无需反复透视转换而可高效调整导针指向；⑤指向良好后，锤钻结合使导针入位，必要时透视PBIV加以确认；⑥沿导针测深、钻孔、攻丝、置入合适型号部分螺纹空心螺钉加压固定前柱骨折部。 3. 着重考虑：因前柱位骨折线置相距耻骨体较远，螺钉长度相对不足，恐逆行髋臼前柱髓内螺钉之螺纹骑跨骨折端而无法实现加压作用，故将导针钻透髂骨外板并穿破臀部皮肤，进而沿导针顺行置入髋臼前柱髓内螺钉。逆向思维，突破僵化，灵活运用，殊途同归。 术前影像： 术前影像资料
术前计划：谁解其中味？ 术中影像：
骶尾部垫高，患髋屈曲外展外旋位放置，预留充足的导针置入操作空间
髋臼后柱螺钉的经皮安全精准置入离不开髂骨斜位像
耻骨体入口位像（PBIV）上的耻骨体皮质密度影（PBCD）限定螺钉安全区域
按1:2呈120°折弯的K-Wire标示进针点和导针指向
逆向思维：将逆行转变为顺行，灵活实战，殊途同归
术后影像：
螺钉置入安全且精准 改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术提要 技术核心：限定螺钉的安全骨性界限 标示螺钉的理想的进钉点和行进路线 耻骨体的骨质界限可以被耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）（X线将耻骨体后缘皮质完全重叠）规则且可重复地显示出来：①两侧的耻骨体皮质密度影（pubic body corticaldensity，PBCD）整体呈“鱼尾样”外观；②单侧的PBCD呈“矛头样”或“鱼鳍样”外观两者之一，“矛尖”或“鳍尖”外指耻骨上支髓腔开口；③耻骨体内缘皮质的前端点（进钉点）与“矛尖”或“鳍尖”的连线与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质完全重叠，进而可代表PBIV上耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道的轴线。图1。
图1. 耻骨体入口位像 骨盆出口位像同样也可以显示耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道及进钉点：导针通过髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质的中点，并且完全与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠而沿理想轴线行进，导针与耻骨体内缘皮质的交点即骨盆出口位像上的进钉点。图2。
图2. 骨盆出口位像同样可以显示螺钉骨性通道 推荐进钉点位于耻骨体内缘皮质的前端点，理由：①耻骨体表面软组织被盖相对较薄而易于触及；②耻骨联合腹侧缘的“V”形山谷样解剖形态使得导针不易滑移，进针点易于建立（图3）；③进针点周围软组织被盖相对较薄而不易阻碍导针指向调整；④骶尾部垫高髋关节过伸体位会解决目标骨对侧股部近段软组织阻碍导针指向调整的问题；⑤耻骨体骨质密度相对于顺行螺钉进钉点局部骨质密度为低，即便导针进入耻骨体一定深度后也能够进行小范围的指向调整；⑥经此进针点置入的螺钉，相对顺行螺钉而言，可相对轻松地贯通耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质，而可固定位于其行程内的诸多骨折，适应症较广。
图3. 耻骨联合腹侧面的“V”形山谷样解剖形态 不推荐顺行置入螺钉，理由：①进针点是位于髋臼头端、髂前下棘后部的髂骨外板上的某一点，局部髂骨外板相对广阔、平滑且质硬，导针易于滑移（图4）；②理想指向的导针与髂骨外板整体呈锐角，加之针尖易滑移，导致指向难调整（图5）；③进针点周围臀肌等软组织被盖丰厚从而阻碍导针指向调整；④相对于逆行置钉而言，进钉点选择区域的面积较大，实际建立的进针点与理想进针点间距越大，导针越难以贯通髂骨外板、臼顶、髋臼前壁、耻骨上支及耻骨体骨质全程（图6）。
图4. 顺行髋臼前柱髓内螺钉的进钉点
图5. 顺行前柱髓内螺钉导针与髂骨外板呈锐角而易滑移
图6. 顺形与逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉进针点选择区域面积不等 改良或曰简化的置钉技术，变动的点在于：图7。 ① PBIV 骨盆出口位像调整导针指向：PBIV上导针沿耻骨体内缘皮质的前端点与PBCD“矛尖”或“鳍尖”的连线行进；骨盆出口位像上，导针通过髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质的中点，并且完全与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠； ② 经皮于耻骨联合内插入一枚按1:2呈120°折弯的克氏针来标示导针的进针点及行进路线：骨盆出口位像上使得占比1的体内直段的尖端恰好与理想的进针点平齐；PBIV上旋转占比2的体外斜段与耻骨体内缘皮质的前端点与PBCD“矛尖”或“鳍尖”的连线重叠； ③ 骨盆出口位像的C臂屏幕上用一根直克氏针标示出口位导针行进路线：导针通过髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质的中点，并且完全与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠； ④ 经皮插入导针，建立导针进针点：PBIV上位于耻骨体内缘皮质的前端点，骨盆出口位像上导针位于目标耻骨体内缘的某一点（此点与髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质中点的连线与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠）； ⑤ 随后调整导针指向的事情就简单了：保持导针与弯克氏针体外斜段共面即可保证导针的PBIV上的良好指向，只需要透视骨盆出口位像并根据直克氏针来调整出口位指向就OK啦，没必要反反复复透视PBIV和出口位像了。效率提高了，错误率降低了。
图7. 改良的置钉技术 附：改良技术原文
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