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河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组 E-mail：china_pelvis@163.com 著作权声明：本文图文内容均100%原创，享有著作权。 简便、精准、安全——全面解析改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术 微创大势，大势所趋！ 骨盆髋臼损伤这颗创伤骨科的金字塔尖的明珠，因为一系列精巧的微创术式而愈加璀璨！经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术是这七彩光芒中尤为独特的一道，这项技术的掌握会为创伤骨科医师加持上微创关怀的人性光辉，而且改良技术的灵活运用更会使得散射的光辉汇聚成耀眼的光环。 让我们一起努力，向前，向阳，吸取能量，发散光芒，收获荣光。 改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术，出自河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组。 一、铭记历史，负重前行 Milton Lee (Chip) Routt, Jr. 是骨盆髋臼损伤微创领域的先驱及集大成者，是我们永远的太阳，供我们吸取能量。他所开创的经皮逆行耻骨上支髓内螺钉置入技术，天马行空，星火燎原，把我们的思维和眼界点亮，把骨盆前环损伤和髋臼低位前柱骨折的手术治疗引入微创时代。 进钉点建立：耻骨体内缘皮质的前端点。 进钉点局限于一条线段（如长约3cm的线段上的一点），而非游移于一个平面（如顺行置钉术式位于髂骨外板上的进钉点），取之轻易。 指向调整：骨盆入口位像+闭孔斜位出口位像。两像上，导针都必须与耻骨体、耻骨上支及髋臼低位前柱的骨质投影相重叠，当然，后者上，必须在髋臼之外。 适应症广泛：可以固定包括耻骨体、耻骨上支以及髋臼低位前柱在内的全部骨折。 固定效果：生物力学测试结果不输于接骨板螺钉。耻骨体内缘及髂骨外板的双皮质支撑，外加耻骨上支骨皮质的环抱，固定效果的“不输于”有谦虚的意味。 对原始技术的方方面面的熟稔以及在临床实践中的熟练运用会让我们游刃有余地处理包括耻骨体、耻骨上支以及髋臼低位前柱在内的骨折。熟能生巧，巧能生变，变则精通。 二、历史的汪洋，弄潮的水花 有些改变（即所谓的“改良”）颇显“匆忙”！没有真正地领会要义，没有纯熟地掌握技巧，避重就轻地将其所认为的原始技术的“缺点”加以改变，却又不得不粉饰甚至避而不谈“新技术”的缺陷。 将逆行的进针点外移，缩短了螺钉在骨内的行程，必然降低了置钉手术难度。然而，进钉点与两组重要的神经血管结构（股管及闭孔神经血管束）更加接近，不会不增加可怕的手术风险。如果，髋臼低位前柱合并耻骨体骨折，那么，该弃谁于不顾？原始技术着眼于全局，此种改良法只取“弱水三千之一瓢”，看似美好，却轻易地舍弃了更多的美好。 顺行置钉何如？若擦亮眼，若细思，若比较，其必不如逆行置钉。 前者讲到，顺行置钉的进针点是取之于面，而非逆行进钉点的取之于线，存在360°的不确定性，越偏离骨性通道的轴心，螺钉的置入长度就越打折扣，就越难以打到耻骨体，而成为真正的“前柱螺钉”（止于髂耻隆起以内）。导针的行进路线与坚实的髂骨外板呈锐角，容易出现滑移，外加丰厚臀肌的阻碍，指向调整难度可以想象，放射线的暴露量令人可怖。 除了进钉点的区别，作为技术核心的导针指向调整操作，仍旧依赖的是骨盆入口位及闭孔斜位出口位像。这不是真正意义上有价值的改变。 三、历史的疑问，前行的动力 原始技术所依赖的闭孔斜位出口位像，毫无疑问，可以显示螺钉的骨性通道。原始文献的未加详述原因为何的任性，如同“山就在那儿”的不移，不容后来人稍加“侧目”？！ “横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，指的是群山。正看是峰侧亦峰，山路就在半腰中，就是一座山。 骨盆入口位像的着眼点是骨盆后环，其上被X线重叠的骶椎体及其侧翼的前缘，限定的是骶髂螺钉骨性通道的前界，对于骨盆前环及髋臼低位前柱内的骨性通道的成像，完全不具有均一性和可重复性。 原始技术运用的越多，越熟练，对它指向调整所依赖的两个透视像就越怀疑。 逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉的着眼点，不得不让我们改变透视像的焦点，也就是骨盆前环。 四、真正的改变，据理且明辨 以骨盆前环，准确地说，是以耻骨体为透视的核心，当由骨盆正位像向入口位像转换的过程中，X线将耻骨体后缘骨皮质完全重叠后，会出现可显示耻骨体典型特征的且可重复的图像。我们将其命名为耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV），其可以显示双侧合看呈“鱼尾样”，单侧另看呈“矛头样”或“鱼鳍样”的耻骨体皮质密度影（pubic body cortical density，PBCD）。“矛尖”或“鳍尖”外指耻骨上支髓腔开口，耻骨体内缘皮质前端点和“矛尖”或“鳍尖”的连线就是导针的理想行进路线。只要导针自PBCD内通过，并且与耻骨体、耻骨上支及髋臼低位前柱骨质投影完全重叠，结合良好的出口位像指向，就可以保证螺钉完全位于骨内。 PBIV上耻骨上下支的区分：PBIV上耻骨体甚至部分耻骨上下支后缘的骨皮质重叠在一起，区分耻骨上下支的方法：沿耻骨结节的前缘骨皮质向外寻找连续的皮质密度线直至髂前下棘及髂前上棘，我们就会分辨出耻骨上支的前缘、髋臼前缘；沿坐骨结节的前缘骨皮质向内寻找连续的皮质密度线，我们就能分辨出耻骨下支。 骨盆出口位像就是对原始技术的闭孔斜位出口位像的斗胆的“侧目”。“山就在那儿”不假，“路也在那儿”亦真！ 耻骨体内缘皮质上的某一点，与髋臼软骨下骨及髂耻隆起骨皮质中点的连线完全重叠，就是导针的理想行进路线。 我们【河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组】对原始技术的改良亦或简化，有基础，有理论，规范化，可重复。 保留进钉点不变，是为了保留技术的全局观和广适应症。 对导针指向调整所依赖的透视像做出了彻头彻尾的改变。PBIV替换骨盆入口位像，骨盆出口位像替代闭孔斜位出口位像。两相间相互转换的单轴C臂操作极具简化意味，PBIV所显示的独特的PBCD对导针理想路线的规划极具规范化的指导作用。 进钉点：耻骨体内缘皮质前端点。 指向调整： PBIV：耻骨体内缘皮质前端点和“矛尖”或“鳍尖”的连线。 骨盆出口位像：耻骨体内缘皮质上的某一点，与髋臼软骨下骨及髂耻隆起骨皮质中点的连线。
改良/简化技术的五个手术步骤： 第一步：经皮于耻骨联合内插入一枚（呈1:2、120°）折弯的克氏针，出口位像上插入深度标记理想的进钉点，PBIV上旋转折弯克氏针体外斜段，使其与导针理想行进路线重叠以标记导针指向。 第二步：经皮插入导针，建立进针点。 第三步：调整导针指向。只要保证导针与折弯克氏针体外斜段共面，就可以保证其PBIV上指向良好，仅透视骨盆出口位像并调整出口位指向即可，将指向调整的双平面操作简化成单平面操作。如存疑，则转透PBIV加以确认。 第四步：引导导针就位。 第五步：沿导针置入螺钉。 五、明了的细节，成败的根基 提高手术效率、精准性和安全性的操作细节：
手术体位：腰骶部垫高，双侧髋关节过伸，为置钉操作提供充足空间，免除对侧股部近端软组织的阻碍。
预透视：手术开始前一定要进行预透视。透视出标准的PBIV和骨盆出口位像，标定透视角度和主机位置，便于重复透视操作，减少不必要的射线暴露。
皮肤穿刺点：目标耻骨对侧的阴茎根部或阴阜，免除软组织对导针指向调整的阻碍。
标示进钉点及行进路线：经皮于耻骨联合内插入一枚折弯的克氏针，出口位像上插入深度标记理想的进钉点，PBIV上旋转折弯克氏针体外斜段与导针的理想行进路线重叠以标记导针指向。
调整导针指向：只要保证导针与折弯克氏针体外斜段共面，就可以保证其PBIV上指向良好，仅透视骨盆出口位像并调整出口位指向即可。将指向调整的双平面操作简化成单平面操作。如存疑，则转透PBIV加以确认。
PBIV上导针理想路线的确立：除了耻骨体内缘皮质前端点和“矛尖”或“鳍尖”的连线之外，还要使得该连线尽量贴近耻骨上支后缘骨皮质并且远离髋臼前缘骨皮质，这样可以避免螺钉自前窄后宽的“屋檐样”的髋臼前壁穿出。 熟知了上述的基本原理和操作细节，外加勤思苦练，我们一定会不枉站在像Milton Lee (Chip) Routt, Jr. 这样的巨人肩膀上这样的历史契机，负重前行过程中施惠于患者并且收获职业的荣光。 蔡鸿敏 骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 2019/10/28 |
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