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china_pelvis@163.com 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 髋中心 河南省骨科微创工程技术中心 著作权声明： 本文部分图片来自文献及网络，著作权归原所有者；其余图片及全部文字内容100%原创，享有著作权。 为医者说为敬为师者意 蔡鸿敏 | Miles Stone 日积跬步行千里， 殊途同归终可期； 化繁为简觅捷径， 潜心研习只为医。 耕耘收获人所欲， 成功失败两迷离； 为学无师嘘自通， 山崩地裂羞功名！ 2018-09-10 富有创造力的人，理想远大，路线明确，精力集中，坚持不懈，从而拥有了创造历史的机会和把握机会的能力。Emile Letournel、Joel Matta和Milton Lee (Chip) Routt Jr.（图1）皆属创伤骨科历史上不可磨灭的丰碑。谦逊、和善、冷静和孤独常常是这些伟人的独特品质，此外，他们身上多被忽视的品格还有对恩师的敬重。我们似乎必须搜集、探究和思索这些创造历史的风流人物的点点滴滴，才有可能找到拥有相似能力并武装自己进而追逐卓越的蛛丝马迹。 图1. 创伤骨科历史伟人，左起依次是Emile Letournel、Joel Matta和Milton Lee (Chip) Routt Jr. 1995年，在仰卧位经皮骶髂螺钉置入手术之后，骨盆髋臼创伤微创史上又迎来了一个新的里程碑——经皮逆行耻骨上支髓内螺钉置入技术发表了（图2）。创造历史的不是别人，真是骶髂螺钉经皮置入技术的集大成者——Routt MLC Jr.。 图2. Milton Lee (Chip) Routt Jr. 1995年发表在JOT上的原创置钉技术文章 由于个人能力、学识以及资料来源的限制，我无法知晓经皮逆行耻骨上支髓内螺钉置入技术从无到有过程中Routt老师的所遭所遇、所思所想及所作所为等等方面的细节。当检索并阅读到他1995年发表到JOT上的《The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique》一文时（图2），我内心激越澎湃之余唯有对他由衷的敬佩和叹服。正是这篇文章成了我坚持骨盆髋臼创伤微创诊疗事业的催化剂和加速器。 我清晰地记得多年前的一天，我随同单位的急救车前往外地接诊一个多发伤的病人。因往来路途遥远，恐无所聊赖而携带此文以在途中品读。一字一句细细读完之后，我顿觉车窗外的世界更明亮了，车轮下的公路更宽广了，心旷神怡而无以言表。呆呆地回味和畅想不多时后，目的地到了。真是无巧不成文！见到病人，了解完伤情，当看到他影像资料的时候，心情激动的我或许在体恤病人病痛的同时似乎没能抑制住那一丝喜悦，心想他的骨盆损伤正好适合经皮逆行耻骨上支髓内螺钉固定，正是我的菜，回去就下肚！ 经过完善检查，反复阅读上文并进行术前计划，终于，在病人入院后的第3天执行手术了。完全按照文中叙述的内容，按部就班，进钉点定在耻骨结节尾侧及耻骨联合软骨盘外侧的耻骨体内缘上，透视骨盆入口位及闭孔出口位像来调整导针指向，使得导针完全在耻骨体、上支及髋臼前壁及臼顶的骨内行进并就位，然后沿导针置入空心螺钉。我的第一个经皮逆行耻骨上支髓内螺钉固定骨盆骨折的病例就这样比葫芦画瓢有模有样地完成了。图3。 图3. 我第一次“比葫芦画瓢”的成功病例 从此以后，我对骨盆髋臼骨折微创诊疗的兴趣变得一发不可收拾。渐渐地，这种兴趣被化入骨髓而转变成我立志为之毕生奋斗的事业及理想。一旦有了目标，整个人就会变得沉静和稳重。表面平静的人往往给人带来错觉，其实我内心从未平静过、思索从未停止过。无可否认，我们与成功者的差距除了博学、勤奋之外，最主要的应该就是在遭遇难题后的坚韧与思考了。大家难道不认同这样的观点吗？我在开篇时提及一生敬仰的伟人和师者的原因，除了激励自己，也为了让大家沐浴春风并负重前行。 上学期间，我精神压力山大，思想完全不受意志约束，常常夜不能寐，但是因为缺乏理想和榜样的力量而丢失内生动力，浑浑噩噩，蹉跎岁月，博学、勤奋、坚韧和思考这些品质与己毫无关联。现在想来，唏嘘不已的同时，我仍忍不住内心隐隐的痛与恨。刚入职之初，角色与环境的变化没有能够改变这种出离自我的状态，除了很少失眠外，其他的一如既往，一年有余的岁月流逝仍未惊醒我对自己的悲悯与对时间的珍惜。直到撞见骨盆髋臼损伤微创治疗知识的震撼与成功置入骶髂螺钉之后的振奋在我大脑中激发的剧烈化学反应为我建立起明确的兴趣之后，时间之于我才显得珍贵起来，甚至在确立事业理想之后，我对时间的珍惜甚至超过爱惜自己的身体。因为有事可做，加上以前有东思西想的毛病，所以，我又开始时常夜不成眠了。骨盆髋臼损伤诊疗实践中遇到的一些问题经常在夜深人静之际浮入脑海，必须要睡着的理性丝毫抑制不住思考的惯性，然而，越是思考就越是睡不着，想到眼周酸胀脑仁酸痛时可能会陷入似睡似梦的状态而得到短时的“修整”。我的那两项似乎不太起眼的发明专利（详情点击链接：骨盆微创医者善事之利器 —— 一种骶髂螺钉导针的进针点维持及方向调整工具，骨盆微创医者善事之利器 ——一种髂嵴骨盆外固定螺钉通道的准备工具）就是这样耗时三年有余而“苦熬”出来的。说来也怪，每次失眠的思考都能从纷繁的思绪中抽离出解决问题的线索，诸多线索整合起来就能形成一个解决问题的方案，经过思考而做出减法后这些方案就会更为简洁而高效。 对于经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术的改进也是由不眠后的思考得来的。似乎到这里才进入正题，请大家担待些我的絮叨！在此之前，我发现了一项大家熟视无睹但可提高置钉精准性的线索，经抓住不放深究不止而终有所发现。话到此处，再絮叨一句也不算多吧？事实上，科学技术的进步并不是人们真正地创造了什么，他们只是通过研究揭示了大自然的真实存在而已。骨盆髋臼微创的螺钉骨性通道的发现也逃不出此理。 我们比对下面几张图，针对经皮逆行置入耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉而言，看看我们能发现什么（图4）？没错，它们对于骨盆前环的显示完全不同：一种是典型的针对骶髂螺钉置入手术而言，用来显示骨盆后环的骨盆入口位像，在它上面骶椎体前缘重叠而耻骨体、上下支不重叠，因而缺乏规则的且可重复的影像解剖标志来指导耻骨上支或髋臼前柱螺钉的置入；另一种是误打误撞的对于骶髂螺钉置入操作来讲，完全不标准的骨盆入口位像，但对于骨盆前环来讲，它显示出了耻骨体的骨性界限，因为没有人注意所以就没人来研究它，因而也就给了我来探究它的机会，我把它命名为耻骨体皮质密度线（pubic body cortical density，PBCD），进一步地，我把这种骨盆入口位像命名为耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV），更进一步地，我做了解剖学研究，证实PBCD内的区域是耻骨体的松质骨从而限定了耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入的骨性区域，两侧的PBCD整体呈“鱼尾状”，每一侧的PBCD外观可区分为“矛头样”或“鱼鳍样”两者之一，“矛头样”PBCD因其前缘皮质向腹侧的凸起而较“鱼鳍样”PBCD更易于置入螺钉，“矛尖”或“鳍尖”指向耻骨上支髓腔的开口，耻骨体内缘皮质的前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线与耻骨体、上支、髋臼前臂及臼顶骨质投影完全重叠而可代表其轴线，沿此轴线置入螺钉且螺钉通过PBCD而非完全位于其外部的前侧，外加螺钉在另一透视像上具有良好指向，那么螺钉必会完全位于骨内。图5。 图4. 对比上下两种形态的入口位像，我们能发现些什么？ 图5. 我们对“耻骨体皮质密度影”及“耻骨体入口位像”的探究及发现 原始（Routt老师发表）的置钉技术是建立在骨盆入口位和闭孔斜位出口位像基础上的。之后的耻骨上支螺钉置入操作均是照此进行的，即便是把它引入到髋臼前柱螺钉的置入操作，尽管进钉点的选择上可能有所差异，置钉技术仍无变化。通过我偶然的发现和后续的研究，骨盆入口位像缺乏精准性的问题解决了。我还想更进一步地把整个置钉技术进行改进，毕竟原始技术操作比较繁琐，特别是骨盆入口位像——现在是PBIV——向闭孔斜位出口位像转换的过程中，C臂机的操作费时费力而且可能会造成放射线暴露增加。 我有一个比较好的习惯，就是每逢需要进行微创手术，我总是会在病人的术前影像资料上计划一番，特别是在自学并熟练掌握了MIMICS的应用之后，术前计划更高效了。就当我在骨盆出入口位X线片上计划的过程中，我发现，原来骨盆出口位像也可以显示螺钉的骨性通道！与闭孔斜位出口位像相比，骨盆出口位像因具有相同的出口位射线指向而具备了显示骨性通道的最大头尾径的必要因素，因为没有闭孔斜位的射线指向，后者是“斜视”而非像前者一样“正视”该径而已（图6）。这又何妨？PBIV向骨盆出口位像的转换操作仅在C臂的一个轴上进行，简便了很多，只要我们在地面上标定两像的主机位置，在刻度盘上标定两像的角度，那么两像重复透视的操作效率和精准性就会更高，误射率会降低太多太多。这难道不是进步吗？ 图6. 骨盆出口位像同样可以显示螺钉的骨性通道 我按照上面简化的置钉技术做了一些病例，收到了很好的效果，手术效率和精准性着实提高了。但是，导针调整的次数还是有点多，精准性还有所欠缺。经过思考和分析，我认为影响导针置入效率的症结在于PBIV和骨盆出口位之间仍缺乏正交特性，进而导致一像上良好的指向在调整另一像上不良指向的过程中出现丢失，如此反复调整而增加放射线暴露量。“怎样才能提高导针调整效率呢？后天就要做一个这样的手术了，我还有时间考虑一下，让我想想......” “PBIV上有限定骨性区域的PBCD，后者内缘皮质的前端点与‘矛尖’或‘鳍尖’的连线与耻骨体、上支、髋臼前臂及臼顶骨折投影完全重叠而可代表其轴线......我如果把这个轴线在体外标示出来就好了......怎么样才能够办到呢......”又是一个难眠之夜。 哈欠...... 哈哈，有了！ 我可以把一枚克氏针按1:2呈120°折弯，带针尖的一段占比1，带针尾的一段占比2，然后，我把针尖插入耻骨联合一定深度，这个深度在骨盆出口位上最好可以标示耻骨体内缘皮质上的进钉点，再然后，我把克氏针的体外段进行旋转直至在PBIV上它与螺钉的轴线重叠或者平行，重叠最好，随后，我经皮插入导针，在出口位和PBIV上确立好进钉点，接下来，只要我做到导针和弯克氏针的体外段共面，就可以保证其在PBIV上的良好指向而不需要再反复透视此像了，后续的操作就是保持共面并在骨盆出口位像上把导针的指向调整好，这样就万事大吉了......导针指向调整的效率自然就提高了......放射线暴露量也会随之减少......经过反复推敲，我觉得可行并决定一试究竟。 因为脑子里面反复演练过，手术流程出奇地顺利，资料收集的也相当地完备。在置入两枚骶髂螺钉后，预透视PBIV和骨盆出口位像并标定主机位置及投射角度，触诊下将折弯的克氏针插入耻骨联合内，透视骨盆出口位像确认体内段的针尖插入深度与耻骨体内缘皮质上理想的进钉点平齐，透视PBIV并旋转体外段使之与耻骨体内缘皮质的前端点和“矛尖”或“鳍尖”的连线重叠，经皮插入导针，透视确定好导针进钉点，保持导针与弯克氏针体外段共面的同时仅需在骨盆出口位像监视下调整好其出口位指向，锤钻结合置入导针，必要时透视PBIV确认其入口位指向，沿导针测深、钻孔、攻丝、置入螺钉。在取得首功之后，这便成了随后手术的常规操作，目的在于进一步验证其安全性、高效性及精准性，也在于为日后分享给大家尽一份安全职责。图7。 图7. 我们改良的置钉技术的操作步骤示例 功夫不负日月人心！马上，我们的原创文章就要见刊了（图8）。然而，就像篇首诗讲的那样，如果没有王钢老师对我的无私关爱和谆谆教诲，也不可能有我现在跟大家分享的机会。在今天这个特别的日子，我谨以此文，献给我所敬仰的王钢老师，还有曾经给过我帮助和激励的老师们，祝您们节日快乐、身体健康、工作顺利，愿老师们在骨盆髋臼创伤的临床、科研及教学领域持久地散发光和热来影响更多的医者进而造福更多的患者。
图8. 我们的文截图 老师，您们辛苦了！
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