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河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 骨盆髋臼损伤诊疗中心 骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组 E-mail：china_pelvis@163.com 著作权声明：本文图文内容均100%原创，享有著作权。 《论语·颜渊》： 死生有命，富贵在天。君子敬而无失，与人恭而有礼，四海之内皆兄弟也！君子何患乎无兄弟也。 兄弟共进 蔡鸿敏 四海皆兄弟，天下共盆臼。 你我同进取，未来日可期。 男，39岁，骨外科学硕士， 潍坊市人民医院寒亭院区， 骨二病区， 创伤骨科专业 姜言舟 男，37岁，骨外科学硕士，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），骨盆髋臼损伤诊疗中心，骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组长 蔡鸿敏 蔡弟答姜兄问 是的。手术床和C臂的高度要在麻醉后，手术开始前调试好的。必须要进行预透视（透视测试），也就是先透视出来标准的耻骨体入口位（pubic body inlet view，PBIV）和骨盆出口位像（pelvic outlet view，POV），并且在C臂的刻度盘上标记投射角度，在地面上标记主机位置，从而利于术中的重复透视操作，进而提高手术效率。 有一点需要注意：PBIV和POV是头端和尾端的两个不同斜度，C臂和手术床的“相对高度”要合适，不可只考虑接收器近距病人而降低放大率的问题。试想，接收器紧贴手术床而尽可能地靠近病人从而可以降低放大率，但是，PBIV和POV投照是不是要受到影响？两像间转换时，接收器就要受到床板的阻挡了。 还有一点：PBIV和POV投照时尽量要让病人的正中冠状面平分C臂的半圆，在此基础上，可适度让接收器接近病人且还不影响两像的透视及转换。 重要的一点还有：PBIV和POV的C臂高度，往往和标准骶骨侧位像（standard sacral lateral view，SSLV）的投照高度不一致。解决方案就是，手术床要升高到比较高的程度并保持不变，标定好两像各自的投射角度和地面位置后，还要标定臂主轴的高度，以免透视SSLV过程中的C臂主轴的升降调整将前面那些标定工作付之一炬，进而增加不必要的放射线暴露。 姜哥，这是个很好的问题！说明您也是个有心人。 我践行骨盆髋臼损伤的微创诊疗和研究的临床实践已逾十年，深知其中之不易。这类手术到目前为止，虽已日趋成熟，但是，包括内固定器材（空心螺钉）及周边辅助器械在内的手术工具都是东拼西凑来的，置钉手术基本就是徒手操作。 研究和设计周边器械，完善专属内固定器材，是有必要的，而且很有迫切性。您能有此先见，我们必是风雨医路同行人。 您也知道，我正在这方面努力，已经设计出来两套专属器械。一套是骨盆髂嵴外固定Schanz钉骨性通道的建立和维持工具，另一套是骶髂螺钉导针进针点建立和指向调整工具。经皮顺/逆行耻骨上支/髋臼前柱螺钉的导向器械正在研发。 目前，既然无软组织保护器械，那么我们就要适应这种状态，并且做出手术操作细节方面的调整，以尽可能不伤及附近软组织（见后述）。 怎么说呢？只能说咱兄弟俩“所见略同”。我向来就是这么做的，也是这么教朋友们的，只要有机会就会跟兄弟们讲，导针就位后，软组织通道建好后，螺钉一定要反旋，直到钉尖触及耻骨体后再正旋并拧入骨内。 建立软组织通道的方法：沿导针，顺皮纹方向，用手术刀做穿刺切口（长0.5~1.0cm），刺开皮肤，弯止血钳夹（不上扣）并顺导针滑至耻骨，然后撑开弯钳，向皮口回退，扩开软组织通道。 插入导针和扩开软组织通道过程中，要用手指向内推开精索（或子宫圆韧带），以免损伤。我曾经绞住过精索的筋膜，幸运的是未伤及精索内容物。曾听老师讲过，有人直接弄断过精索，导致睾丸坏死（后行切除手术），那是多么痛多么大的灾难！标准的说法，或者说，严格按照教学要求来讲，必须对移位的骨折进行良好的复位后才可进行内固定，骨盆髋臼骨折的微创经皮螺钉内固定的要求则更为严格。 在整个骨盆髋臼创伤的微创手术框架内，再没有比经皮逆行耻骨上支/髋臼前柱螺钉的骨性通道狭小的了。因此，这个技术就更难，要求就更高。 就复位技巧来讲，我最常用的就是用4.0mm的克氏针顺耻骨体长轴或沿导针置入方向插入耻骨体内进行反移位方向的撬拨，或者通过患肢轴向牵引结合患侧半骨盆的旋转等方式进行闭合复位并应用骨盆髂嵴外固定架维持复位，甚至，有必要的话，我可能会经皮插入骨钩去提拉复位，但是，这种做法风险太大，需慎重尝试。 移位大就不能这么做？我看未必！ 只要做得多了，技术得到精炼和升华了，就可以做到因骨折而制宜，随心所欲，无招胜有招了。 我最近对有移位的耻骨支骨折会做尽可能的复位操作，尽管有些病例最终未能得到良好的复位，但导针的通道多可出现。我近来甚至有过多次用intended “in-out-in”的方式置入导针，也就是说导针经耻骨体进入（“in”），从耻骨支的安全部分出来（“out”），再经骨折端进入近折端（“in”），最后沿导针拧入螺钉。但是，需要严正提醒的是，这种做法对刚开展此项手术的兄弟们来讲，不宜轻易尝试！这要有勇气，要承担风险，而且必须要有强大的解剖基础，睁眼闭眼骨盆都在的那种解剖自信才行！这种intended “in-out-in”的置钉方式，我会发您一个病例图片。 按照你的做法，是不是克氏针就一定不会进髋臼？ 嗯，是的！小弟我完全有这个信心，因为我做了解剖学研究，后续会发文章。 但是要保证置钉安全和精准，必须严格按照我文章中的内容来践行，而且一定要注意一些至关重要的细节： ① PBIV： 姜哥，您可能还没有意识到，我的这个PBIV的小小发现，对精准置钉而言最为重要！！！它直接地规定了螺钉的理想的精准的行进路线：“矛尖”或“鳍尖”与耻骨体内缘皮质的前端点的连线。 除上述要求外，重要的细节在于： （a） 导针要尽量与耻骨上支后缘骨皮质相切（相近）； （b） 导针要尽量远离髋臼前唇线（相去）； 为的是让导针在行进至髋臼段，可以进入骨质相对丰厚的骨质内而不突入髋臼内或者穿出前壁骨皮质。 ② POV： 这个虽古已有之，但，将之用于和PBIV之间的相互结合与转换是我的改良技术的一大亮点。两像间的转换是单轴C臂操作，省时省力，提高效率。重要的还有，在POV上规划导针理想行进路线的方法：耻骨体内缘皮质的某点与髋臼软骨下骨及髂耻隆起骨皮质中点的连线。该连线与耻骨体、耻骨上支和髋臼顶等骨质投影完全重叠。 除上述要求外，重要的细节在于： （a） 导针要尽可能地通过髋臼软骨下骨及髂耻隆起的中点（或略偏远端些），若偏近端，靠近髂耻隆起则可能从髂腰肌切迹穿出骨质； （b） 耻骨上支与髂耻隆起的移行部，骨皮质较硬且弧度较大，锤击进针过程中，过猛过快则导针常弯曲变向，建议慢速钻过。 只要能在PBIV和骨POV上做到上述技术要求和细节，精准置钉是可保证的！ 蔡鸿敏 | Miles Stone 2019-08-18
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤诊疗中心骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组诚挚地邀请全国各地创伤骨科界的各位老师、兄弟姐妹以及骨盆髋臼损伤微创诊疗与科研爱好者来院参观、指导、交流、协作、互助、共进。
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