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著作权声明：本图文除部分图片来自书籍及文献外，其余内容均100%原创，享有著作权。 初学前柱螺钉 —— 一直在路上 Questions & Answers 叶俊武 泸州医学院附属医院 蔡鸿敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） Question 1： 如何保护精索，切口位置？精索浅面还是深面进针？套筒？ 逆行前柱螺钉工作通道示意图，可能会遭遇精索、悬韧带、阴茎背静脉。在耻骨联合下方，结合透视入口位，避免入点过低，如下图： 切口准确位置把握不好，切了两个口子…… 定位导针，逆向延长线，帮助确定切口位置，后来想了一下，这样可能好点。 Answer 1： 逆行耻骨上支/前柱螺钉置入过程中，首当其冲的就是“精索”。保护精索，责无旁贷。 耻骨体倾斜于里，阴囊悬垂于表，耻骨体与上支移行部“肩扛”精索… …诸生理解剖特征决定，软组织的“安全通道”存乎于精索与耻骨体之间，故而，自精索深面操作是“手术安全性”之所必需。 骨盆与髋臼损伤之微创手术，“高”、“大”、“上”之势，已深入创伤骨科医师之骨髓。然则，与脊柱外科微创手术系统相比，其势胜于实而劣于形。孰不见脊柱科兄弟微创器械的“武器库”样样俱全，创伤骨科兄弟仅靠一根克氏针尽展十八般技艺。将来，势必有专用的手术器械来保护精索。 就目前情势来看，保护精索的重担在乎术者谨慎细致的操作。手术操作过程中，术者用手指将精索自耻骨“肩扛”之处推向内侧（正中线）；皮肤穿刺切口后，术者以止血钳钝性分离至目标耻骨体；钻入导针过程中，术者除推开精索外，还需注意观察耻骨结节与睾丸之间有没有软组织“揪缩成团”（如有则立即停止钻动，再次应用止血钳沿导针做钝性分离）；导针就位后，术者可先逆时针推进螺钉直至其尖端触及耻骨后再顺时针拧入… … 先切口，后插导针，这种做法一是不那么微创，二是切口难准确，不是切偏，就是需要延长。倒不如，倒换顺序，先经皮插入导针，导针就位后再沿其做一个恰恰够用的穿刺切口即可。如果导针穿刺点皮肤存在张力，那么穿刺切口就放在松弛侧即可减张。 论及阴茎悬韧带、背血管、海绵体神经等诸项风险，避之较易，唯一要做的就是穿刺导针时，勿超过耻骨下角，也就是耻骨体最远端。没有一次穿刺成功的把握，那就指诊耻骨结节，以之作为参照，距其头端皮质约2cm进行穿刺，导针尖端触及目标耻骨体后，再在透视监视下调整。 Question 2： 通道螺钉要取吗？何时取？ 有文献认为可以不取，没发现断钉。但是如果时骶髂螺钉或者螺钉跨耻骨联合，就不断吗？不知道老师平时如何和患者沟通的？ Answer 2： 逆行耻骨上支/前柱螺钉置入前，先入为主地向病人宣讲，不建议日后做取螺钉手术，除非有与螺钉直接相关的不适，如钉尾激惹软组织、影响交媾等。取螺钉的时机取决于骨折愈合的时间及强度。一般早不过半年，晚则无具体限制。 文献将“没发现有断钉情况”作为不取螺钉的理由，似乎有些武断而偏离科学性。取钉与否以及其对骨盆生理功能的影响等研究缺乏报道，似乎也没有太多研究的必要性。理论上，逆行耻骨上支/前柱螺钉属髓内固定，不跨关节而无虞。骶髂螺钉和耻骨联合螺钉跨关节固定则不得不虑。 缺乏客观的研究，就不得不从主观论之。从研习骨盆髋臼微创，到现在，十一年有余，数百病例中进行骶髂螺钉去除手术的不超五人，原因不关乎临床客观而全在病人主观意愿，其中两人出现大出血，全因经皮剥除钉尾表覆骨痂所致，其一纱布填塞三天后止，其二大量明胶海绵填塞后止，但后者三周后出现切口及深部感染，经保守治疗痊愈。余者安然，虽随访超两年者寥寥，但按世情而可揣测其无恙。耻骨联合螺钉近两三年才应用的多了，无一取出者。 故与患者沟通之术全在先入为主的宣教。 Question 3： 入口位，耻骨上下支，后缘线的区别？ 术中入口位，发现下面情况： 术中透视入口位，发现导针穿出去了，吓出一身冷汗，仔细一看，后缘有两条线，还好想起了PBIV，调整C臂标准透视，如下： 总算确认导针在髓腔内，吓死了，PBIV救了我一命。术后个人思量了一下：耻骨上下支的后缘线（前一幅图），在术中也有分辨的必要，对确认导针指向可能有一定帮助，避免出现类似惊悚事件。 Answer 3： 逆行耻骨上支/前柱螺钉置入势必要区分耻骨上支与下支。 区分之术简而言之就是寻其根，溯其源。既然我首倡耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）及耻骨体皮质密度影（pubic body corticaldensity，PBCD），那么我就来讲讲在PBIV上区分耻骨上下支之法。 耻骨上下支在骨盆正位及标准入口位像（后环为投照中心，之于骶髂螺钉置入操作）上，不相重叠，显而易见；在PBIV上则因始端重叠而扑朔迷离。其区分之术就在于上述寻根溯源之法： 耻骨上支与耻骨结节相续，外行，接于髋臼前壁，终于髂前下棘和髂前上棘，故而，我们可以从耻骨结节前缘皮质逆行至髂前上棘前缘皮质，辨识之，顺行亦然。置钉过程中多用逆行之法。 耻骨下支起自耻骨体，外行，止于坐骨结节，故而我们可以在耻骨体与坐骨之间辨识之。 当然，耻骨上下支之间前后径之差别亦有助于辨别。
Question 4： 还是入点问题：耻骨体内侧皮质前端点，选择范围，感觉还是很大，是否就在耻骨体内侧皮质前缘中点？如上面实体操作那样，Ideal starting point会有助于调整指向的自由度？如下图： Answer 4： 是不是犯了先入为主的错误？ 进针点确是决定逆行耻骨上支/前柱螺钉置入手术成败的关键因素。但还要思考，上述关键因素有没有受到其他因素的制约。不错，螺钉通道的核心制约处在于髋臼前壁，骨盆出口位像表之于髂耻隆起骨皮质和髋臼软骨下骨之间的区域。我们通常可选二皮质中点作为参考点来设计螺钉行进路线，以之为轴心，螺钉行进路线有一定的游移度，可见进钉点并非局限于一点。
Question 5： 哪究竟该从哪里进去，也就是如何确定理想进钉点（ideal starting point）？ 为了搞清楚这个问题，1995年Routt教授在JOT上发表的经典文章，就不得不看了。 文中是这么描述进钉点的：The ideal startingpoint for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral tothe symphyseal meniscus（恰好在耻骨结节下方，耻骨联合外侧）。下面是Routt文章中的图示：
但是，仔细看他文中图示，进钉点却在耻骨联合的位置（耻骨体内侧皮质）。两者位置上似乎还是有比较大的出入，为什么会描述成“恰好在耻骨结节下方，耻骨联合外侧”？是闭孔出口位观察视角问题？还是作者故意为之？ Answer 5： 其实，这里牵涉到两个问题，一个是概念的混淆，另一个是理解的不足。 概念的混淆表现在原文该语句中的后半句——“lateral to the symphyseal meniscus”——和您文中所述的“耻骨联合”上，可以算是理解上的偏差。Symphyseal meniscus不是耻骨联合，而是耻骨联合软骨盘。自然，lateral to the symphyseal meniscus就是耻骨联合纤维软骨盘外侧，也就是耻骨体内侧皮质的前缘了。这样就解释通了，也图文对应了。 理解的不足表现在原文该语句中的前半句——“inferior to thepubic tubercle”，其意为“耻骨结节的下方”。我们知道，耻骨结节是耻骨头端位于耻骨联合软骨盘和耻骨上支之间的区域，是肌肉和韧带的附着点，体积不小。那么，其正下方是耻骨体前侧皮质，面积不小，自然不能够限定进钉点的具体位置。然而，两个半句结合起来领会，再加上前面那个限定词——“just”，原文的意思就无懈可击了，它的意思只有一个，那就是“理想进钉点‘正好’位于耻骨结节的尾侧并且‘正好’位于耻骨联合软骨盘的外侧”。引申一下，如果术中操作细致的话，因耻骨联合软骨盘的阻挡，导针尖在最靠近中线的部位，似乎也只能抵在耻骨体内侧皮质的前缘了，结合PBIV和骨盆出口位像，也只能在我所归纳的“耻骨体内侧皮质（出口位上）前端点（PBIV上）”了，除非特殊目的下，经耻骨联合软骨盘穿刺，进钉点可以位于“耻骨体内侧皮质前端点”的背侧。当然，极少数情况下，进钉点还可能建立在目标耻骨对侧耻骨体前侧皮质上，原文就有论及。
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