早读 | 【技术前沿】耻骨联合经皮固定术

豆子htpuvvjjvj 2023-04-24 发布于安徽

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骨盆微创我们还没有实现什么？

目前耻骨联合损伤的管理，绝大多数外科医生仍会通过Pfannenstiel方法进行切开复位和钢板治疗。这是因为该方法进入骨盆前环相对容易，可以很好地到达⼿术靶点，同时切口疝发⽣率低，感染率低。不过，这种技术并非没有缺点。

该方法需要解剖复杂的解剖区域。钢板插入通道通常需要侧向切口延伸，尤其是对于体型较大的患者。这种延伸会增加腹股沟管及其内容物受损的封险,并导致持续的疼痛症状。该方法有时还需要分离腹直肌的远端插入点。

骨盆前环损伤的治疗中，孤立性联合损伤虽然倾向于通过切开复位和内固定来治疗。这是因为耻骨联合的解剖复位和刚性固定很难通过InFix或ex-fix 实现，因为固定点到耻骨联合的距离很大。前环解剖复位的好处是可以改善后环的排列，从而更容易进行后路复位和固定。

耻骨联合经皮联合固定

这将我们带到联合的经皮固定。2009年，Mu及其同事记录了一系列耻骨联合损伤患者，他们通过Guiding置入经皮螺钉进行治疗。他们在20个月的时间里治疗了8名患有各类耻骨环损伤的患者，包括联合损伤。

任何无法进行闭合或经皮复位的患者都被排除在该系列之外，并接受标准的切开复位和内固定。他们通过在两个髂骨上手动施压来减少胫骨联合，然后使用经皮插入的夹子微调复位。他们使用导航来插入螺钉。螺钉的进钉点选择在两侧耻骨结节与耻骨上支的交界处。平行于联合上缘插入一根3.2 mm导丝。然后进行经皮钻孔，注意保护男性的精索。

4例OTA-AO B1型骨折采用单颗7.3 mm空心螺钉治疗。两处B2和2C型骨折用第二颗7.3 mm螺钉从对侧耻骨结节底部至对侧耻骨体上部进行治疗。报告的平均失血量小于10 mL，平均手术时间为57分钟（范围30-80 分钟）。他们报告没有并发症，也没有复位丢失。

Cano-Luis及其同事对这种新的固定方法进行了生物力学分析，他们⼀直在他们的机构中使用这种方法来治疗Tile B1和B3骨折。他们认为他们的中间临床数据很有希望，因此他们进行了尸体生物力学研究。他们使用了2颗6.5 毫米交叉空心螺钉。

他们没有比较螺钉固定与传统固定的强度，而是比较较完整骨盆与经过固定的受伤骨盆在300 N负载下的位移。当他们比较完整骨盆和受伤骨盆的联合时，他们发现在负荷下的上部和下部联合骨盆没有差异。

Yao及其同事还进行了一项生物力学有限元研究，比较了5 种不同的联合固定方法（图1）。他们没有在他们的模型中放置任何后路固定装置。他们的结果当然很有趣：5种固定方式均未显着恢复整体结构刚度。这一发现或许证实了已经实践过的东西，因为我们很少在不固定后环的情况下固定前环。这些损伤模式也需要后路固定。有趣的是，虽然单螺钉固定缺乏单板或双板固定的刚度，但两种配置的双螺钉固定都比两种钢板结构更硬。

在3种不同的负荷和3种位移变量下评估骨盆环稳定性。双腿站立时，平行螺钉固定对水平移位的固定效果最好。在单腿站立时，交叉螺钉模型表现出更大的抗剪切力。在旋转方面，双板技术提供了最大的旋转阻力。显然，这项研究是有限的，但它表明在联合中钢板固定不一定优于空心螺钉固定。

显然，对骨盆前部结构进行经皮治疗的恐惧是有道理的。然而，类似的问题曾经也存在于骨盆后部结构周围。盆腔手术，无论是开放还是经皮手术，都充满了潜在的危险，但是通过了解该区域的解剖结构可以减少这些因素。Ma及其同事对6名男性和2名⼥性进行了小型尸体标本研究。他们解剖了精索、圆韧带等。他们研究了结构及其与骨骼结构的关系。他们找到了插入平行螺钉和交叉螺钉的安全通道。

平行技术的上螺钉通道在耻骨结节外缘有⼀个入口点，在对侧结节外缘有⼀个出口点。他们发现4.5或6.5 mm螺钉用于该通道。他们还描述了第⼆颗螺钉的安全通道。对于平行固定，进入点位于联合下方20 mm和23 mm处。出口点是对称的。第⼆个通道仅适用于4.5 mm螺钉。