随着社会的发展，创伤已成为年轻人群的第一死因，严重影响了社会生产力和社会经济的发展。所以，如何预防创伤的发生和提高创伤的救治水平，是我们面临的艰巨任务 第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤 第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低
创伤处理必须掌握三个原则：
准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗 设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施 人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答 协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善的转运机制 有组织的团队工作 队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对所需程序/ 研究进行序监控患者的病程 其他医师为团队成员 护士 治疗和复苏程序的优先顺序 即刻/潜在的生命威胁 1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤 反复再评估 动态过程 一些损伤需要时间才能表现出来 在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入 “ABCDEs” 监测
分类 I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理 II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁 非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）
分类与首次评估的“ABCDE”： A — 气道维持及颈髓保护 B — 呼吸和通气 C — 包括循环维持及出血控制 D — 残疾评估：神经系统状况 E — 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温 首次评估分类中应注意特殊人群优先处理 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史 初次检测 什么原因导致了呼吸道的伤害 ? 什么是明确的气道控制适应症 ? 评估 确定开放气道 对气道梗阻的快速评估 异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /咽喉部的撕裂及骨折 治疗 抬起下颌/ 推下巴 清除呼吸道异物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立确定的人工气道 1.经口气管/ 鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开 保护颈椎 当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的位 置是十分必要的 重要的注意事项 颈部检查不能除外颈椎损伤 假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变 缺陷 设备损坏 麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难 未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全 损伤可以在初次检测中得到鉴别 1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开放性气胸 评估 视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 ﹤暴露颈部和胸部 ﹤呼吸节律和深度 ﹤视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? ﹤发绀 ? ﹤胸部听诊 ﹤叩诊: 浊音? 过清音? 治疗 给予高浓度氧 使肺泡通气 缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管 开胸术的适应症 封闭开放性气胸 脉搏血氧饱合度 重要的注意事项 胸导管需要经常检查 应该进行胸部X光片检查 缺陷 如果通气问题是由于气胸导致, 在 MV引导下进行插管会导致病情恶化 这个过程本身会导致气胸 这些因素包括 1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律) 颈动脉搏动存在 ➡️ SBP³ 60 mmHg 股动脉搏动存在 ➡️ SBP³ 70 mmHg 桡动脉搏动存在 ➡️ SBP³ 80 mmHg ☆外出血 在初检中检出并给于控制 ☆手术干预 控制内出血 这些损伤包括 外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 评估 鉴别外出血的来源 鉴别内出血的潜在来源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压 治疗 在外出血部位采用直接加压法. 内出血是否需要手术干涉? 建立静脉通路/ 中央/ IO 液体复苏 / 输血 重要的注意事项 损伤后的低血压必须在得到了其他方面的证明才能被认为是原发性低血容量 缺陷 老年人 儿童 运动员和其他慢性病患者 对容量丢失的反应与此不同 评估
Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答
治疗 插管并且允许轻度的过度通气 给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排脑CT 重要注意事项 患者的血液动力学情况不稳定的时候CT检查被禁忌 意识水平的丧失是由于以下情况: a.大脑的氧和作用下降 (A,B) b.脑灌注下降 (C) c.直接脑损伤(D) d.酒精 / 药物 首先应除外低氧血症和低血容量 重新评估 缺陷 急性硬膜外出血的中间清醒期 重新评估是很重要的 完全脱掉患者的衣服. 防止体温过低 受伤患者可能处于体温过低的状态 复苏 逆转对患者声明威胁最大的状况 最大程度提高患者的生存率
次要检测
过敏 以往和现在的用药情况 既往疾病/ 怀孕 末次进食 事件/ 与创伤相关的环境因素 机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境
缺陷
复苏原则： 把抢救生命放在首位 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能 积极防治全身与局部各种并发症 A：维持气道与颈椎保护 建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅 颅脑外伤昏迷或GCS<=8的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护） B：呼吸与通气支持 创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值 及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸 注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术 C：循环与止血 稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等 失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持续的容量复苏不能代替机械或手术止血 ，通过直接压迫或手术止血 是至关重要的 低体温问题 ：对于创伤病人来说，低体温是一种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持病人体温恒定
时机：生命体征平稳后 目的：明确诊断 （伤部、伤型、伤因、伤情 ） 内容：病史 查体 GCS评分 创伤评分 辅助检查 方法：Head to toe Tubes and fingers in every orifice 病史：向患者的亲属、现场救治人员询问病史和创伤发生的情况,包括:受伤原因、时间、地点、姿势、 受伤机制、伤后局部和全身表现、处理经过等 。需特别注意：“AMPLE” A : Allergies M :Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal E : Events/Environment related to the injury 全身检查 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤 如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查 局部检查 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围 对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤 对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况 创伤救治评分为三个阶段 院前评分系统 包括创伤指数(TI)、创伤积分(TS)、校正创伤积分(T—RTS)、现场分类的校正创伤积分(T—RTS)、CRAMS法(包括循环、呼吸、腹压痛、运动、语言)及院前指数(PHI) 院内评分系统 包括损伤严重度积分(ISS)、解剖要点评分(AP)及ICU评分系统。ISS和AP是以AIS(简明损伤定级法)为基础，而ICU评分系统则主要指急性解剖生理和慢性健康状态评估法APACHE—Ⅱ和APACHE—Ⅲ 综合评分系统 即生存概率(Ps)，包括TRISS法和A5COT法等  格拉斯哥昏迷评分法G1asgow coma scal  校正的创伤积分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP 维持循环功能 维持呼吸功能 维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能 胃肠系统保护 监测颅压 直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目 脊柱和四肢骨的X线检查 头，胸，腰部，腹部的CT 对比泌尿系造影 血管造影术 支气管镜检查 食管镜检查 其他 对受伤的患者必须不断的进行重新评估，以免忽略新出现的情况 高度的怀疑指数 不断的监测生命体征和尿量是十分必要的. 动脉血气 /心脏检测/ 脉搏血氧 疼痛再体检- 静脉麻醉剂/抗焦虑药 将患者送至创伤中心！ 或者最近的适合的医院！ |
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