张大庆北京大学医学人文学院如何评价当代医学著名小说家狄更斯在《双 城记》的开篇里面讲:“这是最好的时代, 也是最坏的时代。”这是他在1859年 写的, 当时是英国最好的时代, 是“日不落”帝国走向辉煌的时代。那个时候中国开始走下坡路, 而英国已经完成了工业革命。“双城”讲的是伦敦和巴黎两个城市, 代表的是资本主义走向辉煌的典范。即便在那个时候, 狄更斯依然看到了在辉煌之下的阴影, 社会经济繁荣, 但也面临着很多问题。狄更斯的这句话也可以用来阐释我们当下的时代特征, 中国的医学、中国的社会文化在走向辉煌的时候, 同样也面临着巨大的挑战。在任何一个时代都是如此。中国是一个具有悠久历史的文明大国, 面对矛盾, 面对困难, 面对诘难, 面对当下医学的问题, 我们也应该能够坦然面对, 披荆斩棘, 奋勇向前。 当代医学的悖论作为一个文学家, 狄更斯的观点是他的一种睿智, 是他对于事物本质的把握。但对于医学家或者医生来说, 仅仅是抽象的概括, 大家肯定不太 认同, 因为人们认为医学是科学, 是要讲证据的。下面的一些证据可以说明为什么医学在取得了重大成就的同时, 也面临着严峻挑战。 第一, 期望寿命延长, 死亡率降低, 这是衡量医疗卫生服务成就的一个最基本的指标。但是当我们获得一个更长的期望寿命, 死亡率降低的时候, 也要付出巨大的代价, 这个代价就是病痛和伤残的增加。我们理想状态是健康长寿, 但实际上人口寿命的增加并不意味着人口健康状况也随之改善。相反, 我们可以看到更多的证据是当人们越长寿时, 人们面对的疾病是越来越多, 人们的健康问题也越来越多, 人们要付出更多的代价。现在有科学家希望通过基因编辑来使得人能够活到120岁, 活到150岁。可是大家是否想过, 当活到120岁和活到150岁的时候, 人们将会面对什么样的疾病问题? 第二, 当人类越健康的时候, 人们越担忧自己的健康。100年前, 人们对健康并不太关注, 民间有“不干不净, 吃了没病”的俗语, 而现在健康成为老百姓最关注的问题之一。人们担忧呼吸的空气是不是新鲜?担忧饮水是不是洁净?担忧食品是不是安全?甚至担忧我们自己的基因是不是存在着各类患病的风险。例如, 现在健康体检时, 就会有商业机构推行个体全基因检测。可是, 如果检测后, 发现存在某种疾病风险基因, 那么被检测者将如何面对这个问题?若得知结果后处于一种焦虑心态, 反而陷入一种不健康的境地, 即以一种不健康的方式来追求健康。 第三, 当人们欢呼医学科学不断突破, 诊疗技术日臻完善的同时, 耐药性问题和药 物副作用的问题日渐突出, 不可忽视。 第四, 随着社会经济的发展和物理环境的变化, 一些疾病与这些变化是一种结构性的联系。例如城市化、工业化所造成的大气污染, 致敏源增加, 由此引发哮喘发病率的显著升高。社会经济发展改变了人们的行为和生活方式, 于是诸如糖尿病、心脑血管疾病等因为我们的生活与行为方式改变所导致的疾病增加。而这类疾病, 以前的发病率非常低, 现在已经成为一种常见病、多发病。 最后一个现象是现代医学越发达, 人们对于传统医学兴 趣越高。100年前, “五四”一代知识分子, 大多认为由于现代医学的引入, 传统医学将逐渐被淘汰。当时有人提出现代医学是“新医学”, 而传统中医属于“旧医学”, 新旧更替是自然规律, 因此, “新医学”必然会替代“旧医学”。然而, 100年之后, 我们发现, 传统医学不仅未被淘汰, 而且引起了人们更大的兴趣, 不仅在中国, 而且在西方, 自20世纪60年代之后, 各类传统医学普遍受到民众的欢迎, 出现了“补充医学与替代医学”的热潮。其中一个最重要的原因是, 即便有最先进的现代医疗技术, 最终也不能完全解决人类的病痛, 也不能解决人类最终所面临的死亡问题。病痛与生死是生物学问题, 但最根本的是文化问题、信仰问题。很多病人患病以后, 他们大多都会去寻求现代医学的诊疗, 弄清楚究竟是什么疾病, 其中一些病, 比如说许多恶性肿瘤, 并不是现代医学能够完全治愈的。因此, 病人们就会转向中医治疗。当然中医也不一定都能够解决问题, 于是, 病人们就可能会去找民间医生, 去找那些声称能够解决这样一些疾病的所谓的世外高人, 去寻找“神医”。这实际上就是文化价值观的问题了。疾病的复杂性与生命价值观留有非常广阔的医疗空间, 在这个空间里, 不仅仅存在着各类疾病的诊疗问题, 更充满了生命和死亡的信仰问题。 当代医学的困境平均期望寿命是衡量一 个地区、一个国家的基本健康状况和医疗服务水平的指标, 是从全局和整体上看问题, 然而对于临床医务人员, 所面对的是一个具体的病人。所以我们在讨论健康事业的成就时更多是从整体上看, 而病人在指责医疗领域的问题时, 却是出于自身的感受, 两者不是同一层次的问题。尤其是在评价医改时, 提出看病贵, 看病难问题, 主要来自个体层面的感受, 而且, 随着社会经济的发展, 人们对医疗保健需求水平的提高, 上述问题将总是存在的, 因为这是医疗服务的性质所决定的。另一方面, 我们可以看到现在疾病模式转变已很明显地呈现出来, 但是人们的疾病观念的转变却相对滞后。人类现在已经从以传染病为主的疾病模式转变为以慢性、退行性疾病为主的疾病模式。但是我们很多人还以一种治疗急性疾病治疗传染病的理念去看待慢性病的治疗, 都希望能够药到病除, 能够一针见效, 实际上这是不可能的, 很多慢性疾病将会伴随终身, 正如陆广莘先生曾说的“我们更多的人是带病延年”。还有就是我们的健康预期和实际健康的矛盾。生活水平的提高和社会经济的发展使得人们对于医疗服务的需求和满足存在着差异, 尤其是互联网和人工智能进入医疗领域以后, 这是当代医学的困境。 当代医学面临的新问题在这样的困境面前, 我们又面临着很多新的问题, 在实践层面上, 疾病问题越来越复杂, 这是现代医学技术发展的后果;其次是医疗保健更复杂, 这是现代社会发展的后果。在观念层面, 生死观的变化使得生命的价值需要重新审视;全球化、社会亚文化凸显了文化之间的差异;健康变成了当前最重要的社会问题。 医学人文的兴起医学人文是20世纪兴起的以反思医学目的、维护医学尊严、坚守医学良知为内容的学术思潮和社会文化运动, 也是应用人文社会科学的知识与方法对医学的本质与价值、卫生保健的目的与意义、医疗保障的公平与公正等问题进行探究的实践。医学人文能激发医务人员对人性、对苦难、对生命的敏感性和洞悉力, 能确立医学研究、临床治疗、预防保健以及卫生政策制定过程中自主、尊重、宽容、公正的价值观。 医学人文的四个维度医学人文, 首先讲的是医学人文精神, 即人类的终极关怀与人性的提升, 如承认“医学的限度”, 强调尊重人、敬畏生命, 再启蒙;其次是医学人文关怀, 强调的是对待他人的善行, 如医学研究、临床治疗中的伦理价值, 良好的医患 沟通能力;第三是医学人文学科, 即研究与探询医学本质与价值的人文学科, 如医学史、医学哲学、医学伦理学等;最后讲的是医学人文素质, 它是一种综合素质, 即医务人员通过医学人文学科的学习, 理解了医学人文精神的内涵, 具备了医学人文关怀的能力, 并在医疗卫生工作中得以体现。 医学人文的使命首先是阐明医学理论与实践的价值, 职业价值与意义追求, 不断叩问职业愿景、职业价值、重建现时代的职业精神;其次是阐明医学的人性特征, 即美德与职业关怀, 倡导“Cure+Care”的实践模式;对人性、对生命的理解, 包括哲学的、历史的、人类学的, 理解医学经验的主观性及对他者主观性的理解;反省、批判精神与寻求张力, 反思消费主义 (物质主义) 、科学主义、技术主义、利己主义对于医学目的与终极价值的消解、侵蚀与异化。 医学人文的传统医学人文有悠久的传统, 古代西方医学著名医学家希波克拉底认为, 医生应具备哲学家的品质, 无私、谦虚、高尚、冷静的判断、必要的知识以及不迷信。中国唐代医学家孙思邈指出, 欲为大医, 除医学知识外, 还需涉猎五经三史、诸子庄老。医学高新技 术广泛应用和医疗卫生服务体 制改革所引发的社会、伦理与 法律问题已为全社会所普遍关 注。在科学研究方面, 从国际 重大项目如人类基因组计划、脑科学研究、艾滋病控制, 到新药临床研究和新技术临床应用都包含有人文社会科学的相关研究和课题, 以确保科学研究符合人类的共同利益, 避免滥用。 医院的历史演进及其制度化与社会化在中世纪之后将近1000年的时间里, 医院都是和宗教 密切关联在一起的, 所提供的 主要是慈善和照顾。现代医院的兴起与宗教式微、城市发展、民族国家的兴起以及启蒙思想的传播密不可分。 医院的制度化也是非常晚出现的事情, 也就近200年的时间, 19世纪才要求医生要有行医执照, 要进行考试, 制订了规范医疗行为的医学伦理学。与此同时, 医疗保障体系也逐渐建立起来, 由于个人面对疾病风险的能力是有限的, 所以需要更多的人来共同分担风险, 这就是早期的社会保险体制的建立。19世纪之后, 劳工运动进一步推动了医疗保险的发展, 医疗保障制度逐渐地在欧洲各国建立起来, 城市公立医院、慈善医院等承担起为普通民众提供医疗服务的职责。 中国的医院文化传统及当代医院文化建设中国有自己的医院文化传统, 古代苏州平江府就有医院标识。中国是在清末新政之后才开始引入现代医院制度, 北京曾设内城官医院和外城官医院。内城官医院地址在钱粮胡同, 1906年8月开诊, 中西医并重。1908年, 外城官医院在梁家园正式开诊。张菊人曾任北京外城官医院医官, 温病大家, 解放后任北京中医医院副院长。但更多的是来自于西方传教士建立的教会医院。中国人最早建立的现代化医院在哈尔滨、齐齐哈尔等几个东北城市, 是由伍连德建立的。中国现代医院文化建设可以分成三部分, 一是组织文化或机构文化, 如制度保障和道德建设。二是病人安全文化。病人安全本身和医疗卫生服务相关联, 一些药物和医疗器械的使用使得病人在接受治疗的同时实则也面临着另一种意义上的伤害。关注病人安全文化, 才能够提升我们的医疗服务质量, 有利于病人、有利于社会。三是来自于病人的挑战, 现在获取医疗信息的途径非常多, 非常快捷, 病人会很便捷地获得很多的医疗资讯, 病人决不是一张白纸。但是现在问题在于病人所获得的资讯不是太少, 而是太多, 以至于难以判断。医疗决策本身就是多样和复杂的, 同样一个疾病, 可能会有不同的诊疗方案, 如何在网络环境下做出诊断判决, 其实变成了一个非常困难的事, 好在这个问题已经得到了重视。 医学人文和医院文化建设非常关键和重要, 我国正在实施“ 2030健康中国”战略规划, 我们怎么样使得医学人文在“健康中国”的建设中发挥它的作用, 更好地为病人服务, 更好地来促进医疗卫生服务机构的发展, 是值得我们考量的。 |
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