《方剂学》学习笔记165

各论/第七章，补益剂/补阳/附方/右归丸（温补肾阳，填精补血）

右归丸

（右归丸《景岳全书》

【组成】 大怀熟（地）八两（240克） 山药炒，四两（120克） 山茱萸微炒，三两（90克） 枸杞微炒，四两（120克） 鹿角胶炒，四两（120克） 菟丝子制，四两（120克）杜仲姜汁炒，四两（120克） 当归三两（90克） 肉桂二两，渐加至四两（60 - 120克）制附子自二两渐可加至五、六两（60 - 180克）

【用法】 上丸法如前（指与左归丸配制蜜丸法），或丸如弹子大，每嚼服二、三丸，以滚白汤送下，其效尤速（现代用法：配做蜜丸服，每丸约重15克，早晚各服一丸，开水送下。或按原方比例酌情增减，水煎服。）

【功用】温补肾阳，填精补血。

【主治】肾阳不足，命门火衰。久病气衰神疲，畏寒肢冷；或阳痿遗精，或阳衰无子；或大便不实，甚则完谷不化；或小便自遗；或腰膝软弱，下肢浮肿等。

笔记者摘自《方剂学》）

   肾阳不足、小便正常，这是指的（肾气丸）原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪。

   有水湿壅滞即使肾阳不足，造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪，如果纯虚无邪这个方（肾气丸）不适合使用。

    那要用右归丸，或者右归饮这类，采取直补的方法，即使是这种纯虚无邪，

 @ 肾阳虚属于较轻的，用左归饮这类都可以。

（附：左归饮：熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。功用：壮水，养阴补肾。） 

 @ （肾阳虚属于较重的）当然后面要说到用右归饮。

   右归饮来讲呢，张景岳认右为肾阳，左为肾阴了，那是用来峻补，从功用来说温补肾阳侧重填精补髓，所以补力较大，它所以主治强调肾阳不足，命门火衰。

   它围绕这个命门火衰，那说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，是肾阳虚的程度重，所以它反映出来就是：

* 全身阳气不足，

* 加上生殖系统功能减弱，

* 以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面。

   

 @ 年老久病气衰神疲，年事以高，阳气就可以虚衰了，畏寒肢冷，腰膝酸软，那这个是肾阳虚到一定程度的一种共性。

 @ 阳痿遗精，阳衰无子，涉及到，肾阳虚或者精寒不育，或者阳痿症。

 @ 大便不实，严重可以完谷不化，那脾肾阳虚、火不生土。

 @ 小便自遗，阳虚虚涉以后及到固摄作用，固摄就是肾司二便了。

   所以这一组症状你看很少出现、很少强调水液壅滞。所以，主治证范围，和肾气丸原方的主治范围相差很大，它强调命门火衰，而肾气丸实际上体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。

   另一方面，用药方面（右归丸）是：

（用药比较：

肾气丸：  干地黄  山药 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮              桂枝 附子炮

右归丸：大怀熟地  山药 山茱萸 鹿角 菟丝子 杜仲 当归 枸杞  肉桂 制附子

附：生地黄：性寒，功能凉血清热、滋阴补肾、生津止渴。

    熟地黄：性温，为补血要药。）

* 去掉了“三泻”（泽泻、茯苓、丹皮），

* 用肉桂，桂枝改为肉桂，

* 而且增加了一些血肉有情之品，鹿角胶之类的和温阳补精摄精的菟丝子，

* 以及杜仲、当归、枸杞。

   这样相配补阴力量很强，有的说它峻补，峻补无泻。所以这个方运用的时候，基本上是纯虚无邪，也是纯虚无邪的特点。

！所以不宜久服。

！脾胃虚弱的，或者挟湿，有水湿壅滞都不适合。

   所以实际上右归丸，往往是作为肾气丸的附方，或者在后面的二类、三类方剂，我们这个教材左归丸主要作为三类。

   实际上它们（肾气丸、右归丸）功效差别很大，在临床上作用的区分，

* 一个是肾阳虚的程度，

* 一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土。

   这方面：

 @ 一个是命门火衰，

 @ 一个阳不化气，这个侧重比较清楚的。

   当然右归丸体现的配伍特点，阴中求阳，纯补无泻，针对纯虚无邪。