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中国健康促进基金会乳腺癌防治专家委员会 中国乳腺癌预防科普宣教专家共识编写组
国家乳腺癌防治的目标是控制发病率、提高总生存率或降低总死亡率。影响我国乳腺癌防治总体水平的因素不仅仅是医疗，还有社会、个人防癌意识薄弱等原因。旨在提高群众乳腺癌预防核心知识知晓率的科普宣教正在全国各地展开，但同质化不足。在国家卫生健康委员会宣传司的指导下，中国健康促进基金会乳腺癌防治专家委员会于2017年11月成立《乳腺癌预防科普宣教专家共识（2018版）》编写组，以循证医学证据、相关指南为依据，经充分讨论完成本共识，内容包括乳腺癌防治的基本概况、癌前阶段的防治策略、乳腺癌早期发现策略等。本共识将对我国乳腺癌预防领域的规范化科普宣教提供依据。 通信作者：黄焰，hy1963@126.com 张保宁，cbd8891@126.com 姜军，jcbd@medmail.com.cn 原文参见：中华健康管理学杂志. 2019;13(3):188-194. 乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率持续上升，死亡率尚未改善。多种原因导致我国乳腺癌防治形势不容乐观，其中个人、社会防癌意识薄弱、知识缺乏，是影响我国乳腺癌整体防治水平的重要因素之一。国务院《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》提出如下目标：加强健康教育，到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。相关科普宣教正在各地展开，但同质化不足。本共识经充分讨论，以乳腺癌防治领域的相关指南和循证医学证据（截至2018年）为依据梳理乳腺癌预防科普宣教的主要核心知识，希望对我国乳腺癌预防领域的规范化科普宣教提供有益帮助。本共识适宜于拟进行乳腺癌预防科普宣教的相关专业人员参考。 一、乳腺癌防治的基本概况 1、乳腺癌是如何发生和演变的 乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的。乳腺癌是发生在乳腺腺上皮（导管或小叶上皮）组织的恶性肿瘤。病因尚不完全清楚，现有研究表明乳腺癌的演变是一个多阶段、多步骤过程，引起乳腺癌发生发展的风险因素很多，包括电离辐射、环境污染、遗传易感性、内外源性雌激素作用、不良生活方式（不良营养、体育锻炼缺乏、吸烟酗酒等）、疾病与药物等。多种因素的长期作用导致乳腺上皮细胞突变、癌变、发展和转移。乳腺癌的多阶段演变特征为在不同阶段防治乳腺癌带来了机遇。 2、乳腺癌的流行病学概况 世界卫生组织的数据显示全球范围内我国尚处于乳腺癌低发区，但欧美高发区发病率出现下降趋势的同时，我国乳腺癌的发病率二十年来呈持续上升，根据国家癌症中心的数据，2014年乳腺癌发病率为41.82/10万，占女性全部恶性肿瘤的16.51%，高居女性恶性肿瘤第一，乳腺癌新发病例为27.89万【1】。 1）我国乳腺癌发病年龄分布特征 30岁后随年龄增长迅速上升，并于55岁年龄组达到高峰，而后随年龄增长下降【2】，北京的一项研究显示：中位发病年龄48岁，81.4%的乳腺癌患者年龄集中在36～65岁之间【2】。随着我国预期寿命的延长，乳腺癌高峰发病年龄有逐渐上移的倾向，但平均发病年龄较欧美早10年左右，主要威胁在家庭事业中承担重任的中年女性。 2）我国乳腺癌发病地区分布特征 中国乳腺癌的发病城乡之间存在明显差别，在30～60岁年龄组城市地区女性乳腺癌发病率约为农村地区的1.5倍，65岁年龄组后达2倍以上【1】。 2000～2011年，中国女性乳腺癌死亡率在城市和农村地区均呈上升趋势，年龄调整后上升幅度减缓，但农村地区女性乳腺癌的死亡率上升幅度仍较大；2014年乳腺癌死亡率为9.9/10万，位居女性恶性肿瘤死亡的第5位【1,3】。近年来，欧美等国乳腺癌死亡率已得到有效控制，美国癌症协会调查显示，1989～2015年，乳腺癌的死亡率降低了39%【4】。最新的中国乳腺癌生存率数据显示，2012～2015年间的5年相对生存率为82.0%，较2003～2005年间的73.1%有改善，与欧美发达国家比仍有差距（美国5年生存率为90.0%）【5】。 3、影响乳腺癌结局的主要原因 100多年来对乳腺癌生物学行为的不断揭示和临床发现，以及新的药物和治疗方法不断发展，作为女性肿瘤第一杀手的乳腺癌正逐渐获得控制。成功的经验主要在两方面：一是通过筛查等措施早期发现乳腺癌，早诊早治；二是乳腺癌综合治疗的进步与规范化应用。 乳腺癌的结局与临床分期密切相关已被大量的临床研究证实，发现越早、分期越早，结局越好。相当一部分早期乳腺癌能获得治愈，文献报道小于2cm的Ⅰ期乳腺癌5年生存率在95%以上，这些患者20年后大部分（占79%）依然无病生存【6】。来自欧洲的一项基于人口的研究显示，即使接受了更多的现代辅助治疗，分期依然显著影响结局【7】。 正是基于上述临床发现，乳腺癌筛查（针对健康人群的群体性筛查）在20世纪60～70年代被重视并在欧美广泛应用，筛查在提高乳腺癌生存率、降低死亡率上的作用被众多研究证实。20世纪60年代，美国首先开展了乳腺癌筛查（始于1963年纽约健康保险计划，HIP），结果乳腺癌死亡率降低了23%，其后西方各国纷纷结合本国情况开展了乳腺癌的筛查研究。欧洲的一项前瞻人群队列研究（1986～2009）显示，钼靶筛查可以降低乳腺癌死亡率28%【8】。美国国立癌症研究院资助的调查团队（Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network，CISNET）公布了一项评估筛查与辅助治疗降低乳腺癌死亡率贡献的报告，结果显示1975～2000年美国乳腺癌死亡率从48.3/10万下降到38.0/10万，筛查的贡献率是46%，辅助治疗是54%，筛查和治疗几乎达到了同等的作用【9】。 改善乳腺癌患者结局的另一个重要因素是现代乳腺癌综合治疗。数十年来，除了手术，基于分子分型的辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗等不断进步，基于循证医学证据的优化治疗方案不断被指南接受并应用于临床。乳腺癌综合治疗规范化应用越好的地区或国家，乳腺癌整体疗效就越好。 4、我国乳腺癌防控面临的挑战 发病率持续攀升，死亡率尚未见改善，我国整体乳腺癌防治形势依然严峻。制约现阶段我国乳腺癌防治整体水平的因素除了医疗，还有个人和社会原因。规范化的乳腺癌诊疗正在改善，但目前还难以在全国全面展开；而筛查覆盖率低、公众防治乳腺癌的知识和意识严重不足则是导致我国乳腺癌早诊早治不足、整体疗效欠佳的重要原因。 我国针对健康人群的乳腺癌群体性筛查尚处于试点推广阶段。卫生部全国乳腺癌筛查项目自2008年3月启动，当时涉及全国30个省（市）约53万女性；北京市人民政府、北京市卫生局2008年开展了社区适龄女性（40～60岁）免费两癌筛查；国家卫生健康委员会、全国妇联共同组织实施的全国农村女性“两癌”筛查项目于2009年启动，到2016年年度筛查人口约200万。单位组织的包含乳腺检查的年度体检可能覆盖更多的人群，个人主动性的机会性筛查有增多趋势，这些可弥补政府投入的不足。总的来说，我国乳腺癌筛查投入有限，覆盖面还很低。 公众防治乳腺癌的知识和意识严重不足会导致就诊延误。Richards等【10】对全球87项研究进行了系统回顾，涉及患者10余万例，结果提示乳腺癌患者从发现症状到就诊，时间超过3～6个月与结局差密切相关。目前大多数文献将乳腺癌患者发现症状或体征，到首次就诊的间期大于3个月，确定为患者因素的就诊延误。国内文献显示，我国乳腺癌患者就诊延误率高达35%左右【11】。虽然相关研究较少，一些质性研究显示影响我国乳腺癌患者就诊延误的主要因素有：①对乳腺癌防治知识不了解，如发现了包块，但无不适，认为没事就不去医院检查；②缺乏自查和筛查意识；③心理因素，如讳疾忌医、怕羞等；④工作和家庭经济原因；⑤社会环境的不正确影响，如发现乳腺肿瘤尤其是早期癌，偏听偏信，先选择疗效未经循证医学证实的偏方、保健品、中医甚至按摩等，错失治愈良机【12】。 共识专家组建议：预防宣教时可用通俗语言简明扼要地介绍上述乳腺癌防治的基本概况，重点告知筛查与早诊早治的重要性，尽量避免患者因素的就诊延误。 二、癌前阶段的防治策略（乳腺癌的一级预防） 癌症的病因预防（一级预防）是肿瘤防治的重要环节，目的是通过科学的预防措施减少癌症的发生。就乳腺癌而言，经过全球乳腺癌防治工作者数十年来的不懈努力，已发现一些乳腺癌明确的风险因素，可以通过病因预防有效降低乳腺癌的发生，值得向公众科普宣传。 1、乳腺癌的高风险因素 已经被大量流行病学研究证实为可信的乳腺癌高风险因素有：①乳腺癌家族史，尤其是母亲和姐妹有乳癌则风险更高，相对风险可达5.0【13】；②乳腺不典型增生（乳腺良性病变经活检发现存在导管上皮或小叶不典型增生，相对风险：4～6）【14】，需要注意的是，不典型增生仅占乳腺增生的4%左右，单纯增生病变不增加或仅轻微增加患癌风险，而当不典型增生同时合并家族史等高风险因素时，则风险大幅增加【15,16】。临床常见的单纯纤维腺瘤属于良性，研究显示发展为癌的风险比对照组高2.17倍，有轻度长程癌变风险【17】；③绝经后肥胖或体重指数高；④乳腺密度大；⑤更年期雌激素替代治疗；⑥胸部放疗史；⑦其他弱相关的因素（相对风险：1～3）包括吸烟、饮酒、未生育未哺乳、月经初潮早、闭经晚等【18,19】。精神压抑是否是高风险因素国外存在争议，国内的一些研究和荟萃分析结果显示精神压抑是中国女性主要的乳腺癌风险因素之一，值得关注和提醒【20,21】。 经活检病理证实为乳腺导管、小叶上皮不典型增生和乳头状瘤病的病变，属于癌前病变（病理风险因素），是需要治疗或干预的。年轻时因何杰金病等原因而接受过胸部放疗者风险极高，其患乳腺癌的风险高达其他人群的56.7倍【19】。有明显乳腺癌和卵巢癌遗传倾向者，经抽血遗传学检测发现BRCA基因突变，已被众多欧美研究发现一生患乳腺癌的风险高达41%～90%【22】。 2、乳腺癌的风险评估 依据流行病学风险因素、病理风险因素、遗传学检测等对健康个体进行乳腺癌风险评估具有重要意义，可作为采取针对性筛查、监控和预防干预的依据。一般而言，高风险因素越多、相对风险越高，则风险越高。目前国际已有许多预测女性未来发生乳腺癌风险的评估模型，其中美国的GAIL模型已应用于实践，包括人种、年龄、初潮年龄、初产年龄、家族史、活检次数、活检中有无不典型增生7个信息输入，即可计算出该女性5年间乳腺癌的预期发生率及一生中乳腺癌的发生率。之后又出现了许多GAIL模型的改良版，已知亚洲女性的乳腺癌风险低于欧美白人，故不能直接套用。国内迄今尚无大数据支持的风险评估模型供临床应用。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南对乳腺癌高风险人群的定义为：⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者；⑵既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；⑶既往行胸部放疗史。美国临床肿瘤协会增加GAIL5年风险值>1.66%为高风险人群的条件之一。 共识专家组建议：可告知公众根据已知的乳腺癌高风险因素进行初步的自我评估，具有高风险因素的个体可到乳腺专科咨询，对个人患乳腺癌的风险进行综合评价，并制定针对性的防控方案。 3、降低乳腺癌风险的方法和措施 除了避免电离辐射、环境污染、感染等致癌因素的暴露和体育锻炼、增强免疫力等基本的癌症预防措施外，一些方法已被研究发现或证实具有降低乳腺癌风险的作用。 1）远离乳腺癌的风险因素 乳腺癌的高风险因素有些是不可改变的，如年龄、家族史等，但有些风险因素可通过社会宣传、个体主动性的调节，这些因素包括生活方式因素（饮酒、吸烟、高体重指数、缺乏锻炼等）、更年期雌激素替代、精神压抑等。Petracci等【23】的研究显示，通过改变3种可矫正的风险因素（酒精摄入、体育锻炼和体重指数）即可有效地降低风险。欧美乳腺癌发病率在过去的20年出现了下降，研究表明更年期雌激素替代治疗减少是主要原因之一【24】。其重要启示是：通过社会干预改变一些可矫正的风险因素，可以控制乳腺癌的发病率。 共识专家组建议：应告知和鼓励公众对可矫正的乳腺癌高风险因素进行主动性的干预。 2）建立良好的饮食习惯 很多人关心“吃什么能预防乳腺癌”，应给与科学告知。美国国家综合癌症网络（NCCN）《降低乳腺癌风险指南（2018第2版）》，依据来自研究的证据分析表明：迄今尚没有明确的证据显示特定饮食能降低乳腺癌风险，成年期体重增加则是乳腺癌明确的风险因素；一些研究显示低脂饮食、富含抗氧化成分的水果蔬菜、维生素C、D等可能具有一定的保护作用【19】。 内源性或外源性雌激素是乳腺癌发生发展重要的促进因子。而富含植物雌激素的酮类饮食如大豆类食品，可能通过大豆异黄酮类雌激素作用与受体结合拮抗雌激素而起到抗乳腺癌作用。来自亚洲的前瞻或病例对照研究均显示大豆类食品能降低乳腺癌风险，但在西方人群中的相关研究未能证明这一效果【18,25】。大豆类食物是亚洲人的饮食偏好，总体是有益的，但不同研究对大豆食物的摄入量与乳腺癌风险的相关性显示存在不一致性，大豆食品如何使用和影响乳腺癌尚需要更多的研究证实【26】。 共识专家组建议：首先应倡导健康的平衡膳食原则（参见《中国居民膳食指南（2016）》），对于一些在降低乳腺癌风险上有潜力的食物，如蔬菜水果等可适当多用，大豆类食物建议按习惯正常摄取，但正在接受正规内分泌治疗的雌激素受体阳性患者不建议补充植物雌激素，因无证据支持，不推荐植物雌激素类保健品用于预防乳腺癌。 ③高风险人群的预防干预（药物和手术） 一系列前瞻随机对照试验证实，用于治疗乳腺癌的两类抗雌激素药物（雌激素拮抗剂他莫昔芬、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂阿那曲唑、依西美坦）可以显著降低高风险人群乳腺癌发病风险（风险平均降低50%以上），而被NCCN、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国预防服务工作组（USPSTF）等权威学术机构推荐用于高风险人群（GAIL5年风险值>1.66，年龄>35岁）的药物预防，同时要求对药物的获益与副作用进行评估【19,27,28】。因获益超过副作用，指南尤其推荐乳腺不典型增生或小叶原位癌的高风险患者使用药物降低风险【19】。 在高风险人群中，有明显乳腺癌和卵巢癌遗传倾向者发病风险极高，BRCA突变携带者已被众多欧美研究发现一生患乳腺癌的风险达41%～90%【22】。众多研究证实，风险降低乳房切除或称预防性乳房切除能降低这些高风险患者90%以上的风险；另一种手术：输卵管、卵巢切除，也被证实显著降低BRCA突变携带者患乳腺癌和卵巢癌的风险。NCCN《降低乳腺癌风险指南（2018第2版）》推荐：BRCA突变携带者可考虑选择上述降低风险手术，术前需进行多学科咨询评估【19】。 共识专家组建议：药物或手术预防作为一种选项可以进行告知，拟接受药物或手术预防干预的高风险女性需到有资质的乳腺专科咨询评估，由于我国尚无针对中国人的风险评估模型和相关预防效果与安全的数据，上述预防措施需慎重。 三、早期发现乳腺癌的方法和策略 1、筛查 实现乳腺癌早期发现的主要措施是筛查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是女性个体主动或自愿到医疗机构进行相关检查；群体筛查（普查）是社区或单位有组织地为适龄女性提供乳腺检查。筛查的目的是早期发现乳腺癌，各国根据不同的国情，有各自不同的乳腺癌筛查推荐方案。 共识专家组建议：应鼓励健康适龄女性积极参加普查和机会性筛查，筛查方针推荐参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》筛查章节【29】，要点如下：一般人群女性筛查从40岁开始接受每1～2年1次的筛查，以X线检查为主，致密型乳腺联合彩超检查；高风险人群（明显乳腺癌遗传倾向、乳腺不典型增生或小叶原位癌、胸壁放疗史）筛查可早于40岁，筛查间隔时间0.5～1年，可考虑MRI等影像手段。 2、自查 现有循证医学证据显示乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期检出率和降低死亡率。但由于可提高女性的防癌意识、可望在相对早期阶段发现肿瘤，故仍鼓励医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前女性应选择月经来潮后7～14d进行自我检查，重点注意乳房近期是否有肿块性改变。 自查方法及要领：⑴一看（对镜自照）：面对镜子，两手叉腰，然后再将双臂高举过头，观察乳房的外观、形状及对称性。重点注意是否存在可能由乳腺癌导致的变化：一侧乳房不对称隆起样改变、乳头或皮肤凹陷、皮肤橘皮样变、乳头乳晕湿疹样变或覆盖鳞屑、乳头溢液、皮肤红肿等。⑵二触（触摸乳房）：平卧，淋浴时可站立，四指或三指（可不用小拇指）并拢，用指端掌面轻轻滑动按压检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。按顺时针或其他顺序全面检查乳晕区、乳房及腋窝，检查乳头和疑似包块时用大拇指和食指指端轻轻挤捏。重点注意是否存在可疑包块、乳头溢液等。 3、乳腺癌早期诊断规范化流程 出现症状或筛查发现病变应及时到乳腺专科就诊。临床上这些患者大多是需要治疗或仅需观察的良性病变，一部分是乳腺癌，这一阶段发现的乳腺癌很多仍在早期。 1）病史与查体 病史采集包括症状和家族史等风险因素调查，乳腺癌的主要症状是乳腺肿块（大多为无痛性、呈逐渐增大趋势），乳腺癌的阳性体征包括：触及质实或偏硬、边界欠清活动差肿块，如发现皮肤橘皮样征、乳头凹陷、腋窝或锁骨上下淋巴结肿大，大多是中晚期乳腺癌的表现。简明全面的病史问诊和查体，医生可对病变的性质做出大致的判断，从而合理选择进一步的影像学检查或活检。 共识专家组建议：应向公众介绍乳腺癌的临床表现，以便通过自查早期发现。 2）初诊患者的影像学检查 获得循证医学证据支持并被各指南推荐的乳腺影像学检查方法包括彩超、钼靶、MRI等，兼具筛查和诊断作用。彩超具有准确率好、价廉、能进行定位活检、无辐射等优点，逐渐增多的研究显示彩超可能更适合中国人筛查【30】，但存在检查报告的同质化不足等缺点。钼靶作为筛查手段已被大量研究证实能降低乳腺癌死亡率，有轻度辐射，对致密型乳腺效果欠佳。MRI诊断准确率高但价格昂贵，一般作为彩超或钼靶发现有疑问时的后续检查选择。 共识专家组建议：可向公众简要告知影像学检查方法的特点，检查方法的选择应由乳腺专科医生经评估后决定。 3）活检与病理学检查 乳腺肿瘤的最终诊断是活检取得的组织病理检查，临床查体和影像学检查有恶性倾向或BI-RADS分级≥4级，是需要活检的明确指征。活检的方式包括穿刺活检和开放式活检，均为微创，无证据表明活检会导致肿瘤扩散。 共识专家组建议：经评估需要活检时，应向公众阐明乳腺活检的必要性和微创精准的特点，打消疑虑，减少因心理惧怕等因素导致的诊治延误。 四、乳腺癌的规范化治疗 个体化综合治疗是现代乳腺癌规范化治疗的基本原则。依据循证医学证据不断修订的权威性乳腺癌诊治指南（包括NCCN、ASCO、圣加仑共识、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范等）成为乳腺癌规范化治疗的准绳。除了传统的手术，依据分子分型的个体化辅助治疗（包括辅助化疗、放疗、内分泌治疗以及靶向治疗等）的进步，乳腺癌的疗效已大幅提高，这一顽疾正变成一种可控的慢病。进入精准医疗时代的今天，乳腺癌的治疗更加关注人文关怀，最小有效治疗已成为新的治疗原则。疗效更优、副作用更小的术式或辅助治疗方案不断得以应用，保乳术、前哨淋巴结活检术等已成为早期乳腺癌疗效确定的标准规范化术式。新型靶向、免疫治疗进展迅速，给治愈乳腺癌带来了更大的希望。 共识专家组建议：可简要地向公众介绍乳腺癌规范化治疗的现状与进展，目的是让公众对规范化治疗程序有初步了解，打消治疗恐惧，减少误诊误治，树立抗击乳腺癌的信心。 本共识梳理了乳腺癌防治的主要发现和成果，供拟进行公众性乳腺癌防治健康教育的相关专业人员参考。共识专家组建议在对健康教育接受者进行科普宣教时，核心是倡导“科学预防、早诊早治、规范治疗”。 参考文献
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