杨士济对类风湿关节炎的驱寒补肾之法

炎黄中药研究院 2019-07-12

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医学上讲，类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性、全身性、免疫性疾病，临床上则以关节疼痛、僵硬肿胀以及功能障碍为主。在中医学理论中，类风湿关节炎与“历节病”相类似。虽说是常见病，但是却也是疑难杂症。因为其历时较长，且病情顽固，难以痊愈。

医理上讲类风湿关节炎是因为虚症受寒而来，兼风、湿二邪，所以中医中多以补肾、驱寒为上，同事辅助以化湿祛风。《金匮要略》中桂枝芍药知母汤和《证治准绳》虎骨散化裁，创祛邪双补汤，治疗本病，屡获奇效。

类风湿关节炎的发病，杨士济认为是因风、寒、湿三邪长期深侵肝、肾、筋、骨。另有痰浊、寒湿、贼风、瘀血，相互影响，导致经络阻塞，聚而不散，引起血气不行。长此以往，病情更甚。所以说具体治疗又应以辨证为先。

【辨证】

1.病程一般都具有较长的病程，有的1~3年，有的可达10年左右。

2.症状除有关节处疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等痹证所共有的症状外，还具有以下的特点：

①疼痛。感觉疼痛发自骨内，其痛连筋彻骨，痛处喜暖。因邪已深入阴分，故疼痛多是昼轻夜重。古籍中有“夜间痛如虎咬”的描述。不但大关节疼痛，而且常于指、趾或腕、踝小关节出现对称性的肿痛，或兼有游走性。明代医家楼英就曾指出：“两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛……”。也有的喜将患肢放到被窝之外，觉得痛可略减，但又不敢放得时间过长，时间若长，则痛更加重。这说明赶痹虽然可出现一些标热之象，但虚寒乃是其本。

②关节变形。关节、肢体或脊柱变形，失去正常功能。关节肿大如脱，沉重发凉，不易转侧，甚至不能屈伸和行走。肝肾不足，督脉虚弱，而致脊柱骨松、变形，不能直立、弯腰，项垂背突渐成“尻以代踵，脊以代头”的废疾。

3.舌象舌质多无明显异常，有的见微红，这与病在血分有关。

部分患者可见舌质略暗或舌边处有青暗的瘀血斑，舌苔多为薄白苔，但也有不少出现白苔或白腻苔，为有寒湿。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚腻，这说明寒湿之邪深痼难除。也有的出现黄苔或黄腻苔，表明有标热。

4.脉象以沉脉、弦脉较多见，与沉主病在里，弦主疼痛有关。

不少患者出现尺脉沉细、弱等，说明有肾虚。湿偏盛者亦可见滑脉，或弦滑、沉弦滑等。肝肾俱虚者，往往左手脉象小于右手。兼有风盛亦可见浮滑、浮弦、浮数等。如己伤阴，亦可见细数。

【证治】

1.治则治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝柔筋，祛瘀通络。

肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，使风、寒、湿三邪从内出外。活血通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使己失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。此外，要注意调护脾胃，以固后天之本。

2.处方补肾祛寒治桂汤：

补骨脂9~12g，川续断12~15g，熟地黄12~15g，桂枝9~15g，制附片6~12g，骨碎补9~12g，赤白芍各9~12g，淫羊藿9~12g，炙虎骨6~12g（现用其他骨代用，另煎兑入），麻黄3~6g，防风6~10g，知母9~12g，牛膝9~12g，伸筋草20~30g，炙山甲6~9g，苍术6~10g，松节15g，威灵仙12g，独活10g。水煎服，每日1剂，分2次服。

3.方义：

本方是杨士济的祛邪双补汤，主要是以《金匮》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳祛寒邪，熟地黄填精补血、滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。

又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经攻结，伸筋草舒筋活络，松节专利关节为佐药。以牛膝引药入肾为使药。

4.加减法：

上肢关节较重者去牛膝，加片姜黄9g，羌活9g；瘀血证明显者加血竭0.07~0.9g（分冲），皂角刺5~6g，乳没各6g（或苏木15~20g）；骨质变形严重者，可去伸筋草，加透骨草30g，寻骨风10~20g，自然铜（醋淬先煎）10g；兼有低热，或自觉关节发热，愿将肢体放在被外者，去淫羊藿，加黄柏（黄酒浸3小时左右，捞出入煎）10~12g，地骨皮10g；腰腿痛明显者，可去苍术、松节，加桑寄生15~30g，并加重川断、补骨脂、牛膝的用量；筋挛节曲、肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入生薏苡仁30g，木瓜9~12g、白僵蚕6~9g，并加重白芍、桂枝的用量；脊柱僵化变形者，去牛膝、苍术，加金狗脊15~20g，鹿角胶9g，羌活6g；舌苔白厚腻者，可去熟地黄，加砂仁3~5g或藿香9g。