遗传学伴t（15；17）易位一定是APL吗？

案例：56岁女性，乏力加重，全血细胞减少。WBC为2.2×10⁹/L（中性分叶核细胞32%，淋巴细胞40%，单核细胞12%，嗜酸性粒细胞2.5%，嗜碱性粒细胞1%，原始细胞10%，Hb 9.8gm/dl，和血小板114 x 10⁹/L。凝血功能正常。骨髓27%原始细胞，核质比高，核仁明显，胞质偶见颗粒或空泡。FCM分析原始细胞显示: CD34+，CD117dim，CD45dim，CD33+，CD13dim，HLA-DR- 。核型分析15和17号染色体长臂之间易位46，xx，t（15；17）（q15；q11.2）。FISH显示双色融合探针PML/RARA基因重排阴性。分离探针对RARA重排基因分析也阴性。PCR检测PML/RARA融合转录物阴性。根据形态学、免疫表型和基因结果，最后诊断AML伴t（15；17）。

患者接受阿糖胞苷和去甲氧基柔红霉素，诱导治疗14天，骨髓活检结果未缓解白血病骨髓象，采用米托蒽醌和依托泊苷进行再次诱导，仍未缓解。经过第3个疗程氟达拉滨和阿糖胞苷诱导化疗，完全缓解。缓解后细胞遗传学未检测到异常。经过1个周期大剂量阿糖胞苷巩固治疗，患者进行低强度同种异体造血细胞移植（HCT）。HCT后14月，患者发现血小板减少和骨髓活检结果复发。病人随后用地西他滨治疗2个周期，无效，HCT后20个月死亡。

本例血液和骨髓标本中未见典型的APL形态学特征。尽管遗传学分析发现t（15；17），FISH和RT-PCR 检测PML/RARA阴性。15号染色体长臂上一个断裂点，位于q15区，而不是PML基因所在的q22区。17号染色体的断裂点位于q11.2区域，位于RARA基因（17q21）中间位置。神经纤维瘤病肿瘤抑制基因（NF-1）和stat-5b转录因子均位于17q11.2。NF-1基因与神经纤维瘤和幼年型慢粒单等髓系疾病有关。stat-5b重排发生在APL 17衍生染色体变异体。两个都与AML t（15；17）潜在相关。文献报道其他AML伴t（15；17）、无形态学与遗传学异常（下表）。与APL相比，非APL伴t（15；17）AML患者预后较差。

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急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种具有特殊生物学和临床特点的急性髓系白血病亚型。APL在FAB分型中为AML-M3；在2008版WHO分型中为APL伴t（15；17）（q22；q21）；pml-rara。典型形态学改变与临床特征可区分APL与其他类型AML，即包括双核和柴捆状Auer小体的异常早幼粒细胞（“faggot细胞”），以及凝血障碍/严重出血等临床特点。t（15；17）（q22；q21）APL细胞HLA-DR和CD34低表达或不表达，高表达CD33，CD13异质性表达，CD117常表达，程度可较弱。APL的标志是出现遗传学15和17号染色体易位后形成PML/RARA融合基因。PML/RARA融合蛋白是APL关键发病机制，导致细胞分化停滞在早幼粒期阶段。

AML伴t（15；17）是另一类罕见情况，15和17染色体出现不同的断裂位点并易位，未涉及PML和RARA基因重排。此类AML无APL典型形态、临床特点或分子学异常。回顾分析了相关文献，认为此类型白血病宜诊断为“AML非特指型”而非APL。

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临床实践中全反式维甲酸（ATRA）的应用改变了APL的结局，从最致命到可治愈的一种AML亚型。尤其对低中危APL，最近已经证明ATRA与三氧化二砷（ATO）联合用药疗效很好，实际上免受化疗。因此，对于高度APL怀疑患者，则应立即应用ATRA并持续至分子研究证实。本病因缺乏形态学和APL临床特点，分子遗传学研究显示t（15；17），APL诊断的可能性低，患者未接受ATRA治疗，采用标准诱导化疗。由于伴t（15；17）AML非常罕见，尚未获得分子学遗传检查结果时，对于t（15；17）AML疑似患者，可先尝试ATRA治疗。

伴15和17号染色体易位的AML是一个罕见类型，因此暂无预后和治疗方案等方面的明确结论。根据本例与现有文献资料表明，此类型预后差。这些信息将有助于患者和临床医生采取更加积极的治疗方案，包括异基因HCT。鉴于APL和非APL治疗选择有显著差异，本例和相关文献报道强调了分子学检查在APL初步检查中的重要价值。我想这也是2018版WHO将异常早幼粒细胞白血病归类为APL伴PML/RARA的原因之一吧。

---部分资料（表）

案例来源：Outcomes of acute myeloid leukemia with t(15;17) not associated with acute promyelocytic leukemia. Amy Soni, Miroslav Djokic, Jing-Zhou Hou, Robert L. Redner, Michael Boyiadzis. Doi: 10.3109/10428194.2015.1036262