金红老师病例总结
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作者：金 红 浙江大学附属邵逸夫医院 整理：包安妮 三门县人民医院 校审：王 哲 河北省保定市第一医院 来源：君安医学细胞平台-血液（骨髓）1台    患者，男，68岁。自述自2012年始多次血象检查白细胞增高，在15-28×109/L之间，分类以中性粒为主，单核细胞比例增高，在1.8-3.2×109/L左右，可见嗜碱细胞轻度增高，血红蛋白、血小板在正常范围，患者无乏力、贫血等症状，故一直未予重视。2015年12月因“肺部阴影”收入呼吸内科住院治疗，查体：肝、淋巴结未及，无压痛。B超提示脾大。  血常规：WBC: 13.3×109/L, NEUT%:50.5%, LYM%:14.2%, MO%:26.4%, EO%:7.4%、BA%:1.5%, RBC: 4.31×1012/L, HGB :119g/L, PLT: 89×109/L。 骨髓图片如下： 瑞氏染色×100
瑞氏染色 ×1000  精彩讨论 茹进伟—广东省乐昌市人民医院：单核细胞高，嗜碱细胞高，脾大，先考虑p190 阳CML，然后是CMML，等待NAP(积分)和BCR-ABL融合基因检测。 雷庚伟—陕西省渭南华康医院：结合临床资料及实验室检查，初步考虑CML，建议基因检查。 甘天文—贵州省遵义市播州区人民医院：根据上述资料，考虑CMML可能，单核细胞绝对值大于1了，期待NAP(积分)等其他检查。 潘连连—浙一医院三门湾分院：初步考虑慢性增殖性疾病，CML首先考虑，CMML不能除外。 林慧君—浙江省人民医院：倾向CMML。 黄飞燕—浙江省中医院：觉得骨髓还是有巨幼变，CMML或a-CML倾向。
病人第二次入院，相关检查结果如下： 骨髓常规： 粒系增生极度活跃，慢性粒细胞性白血病（CML）首先考虑，不排除慢粒单（CMML）可能，建议进一步完善NAP及染色体、融合基因等检查。 骨髓活检病理结果： 骨髓组织增生极度活跃伴粒系极度活跃，不排除慢性粒细胞性白血病。 基因检查结果： Major BCR-ABL (-)、Mionr BCR-ABL (-)、JAK2 V617F突变（-）。 染色体检查：阴性。 病人出院一周后复诊，临床考虑“a-CML”可能，对症治疗。病人自述用药一月后未继续治疗。 病人查血二系减低再次收住血液科 血常规：WBC: 62×109/L, NEUT%:84.5%, LYM%:3.9%, MO%:10.8%, EO%:0.6%、BA%:0.2%, RBC ：4.21×1012/L, HGB： 114g/L, PLT ：81×109/L。 B超提示：脾大；左颈部多发淋巴结肿大；胆囊壁毛糙。 外周血图片如下：
瑞氏染色 ×1000 骨髓图片如下：
瑞氏染色×100
瑞氏染色 ×1000 精彩讨论 茹进伟—广东省乐昌市人民医院：a-CML?CMML？ 楼洪萍—杭州师范大学附属医院：外周血可见幼稚粒细胞，单核细胞易见，可见嗜酸和嗜碱性粒细胞；骨髓中粒系可见巨幼样变，单核细胞增多。 庄顺红—浙江大学金华医院血液室：有病态，单核细胞增多，考虑CMML。 林慧君—浙江省人民医院：单核比例升高，粒系可见巨幼变、颗粒减少等病态现象，首先考虑CMML。 金红—浙江大学附属邵逸夫医院：单核细胞比例增高，幼稚单核细胞易见占5.5%。可见粒系巨幼变、颗粒减少明显。红系也有少量巨幼变、分叶、出芽等改变。骨髓NAP检查：积分46分，阳性率39%。 流式报告如下：
骨髓穿刺活检病理结果回报：镜示造血组织约占90%，粒系增生极度活跃，各阶段粒细胞均可见，以中晚幼及以下阶段细胞增生为主；红系增生受抑，巨核系增生活跃，数量增多，可见微小巨核及核分裂，并见部分单核样细胞，核不规则，核仁可见。免疫组化A片：CD34(-)、CD117(散+)。复查JAK2、BCR-ABL基因及染色体，结果仍为阴性。 临床考虑“慢性粒单细胞白血病”，地西他滨单药化疗。
金红老师病例总结 今天的病例是一例CMML的病例，病人病程较长，单核细胞比例持续增高。中间过程有核细胞极度增生，骨髓中单核细胞比例增高不明显，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。形态学易与CML混淆，造成错误的判断。 柏世玉—山东省泰安市中心医院： CMML有部分WBC计数不高的病例与MDS需鉴别(都可以表现为贫血、血小板减少)，WBC计数高的需要与a-CML鉴别(两者都可以有粒红巨尤其是粒系的发育异常)，但是单核计数≥1000及比例≥10%是区别的关键。病程也值得注意，比如a-CML、CNL(慢性中性粒细胞性白血病CNL进展后单核及幼稚单核比例计数均可达到CMML标准），应以初发时数据为判断依据。 王哲—保定市第一医院： 慢性粒单核细胞性白血病（CMML）现今认为是MDS/MPN的恶性血液肿瘤。其本质是克隆性干细胞疾病，临床上较少见，兼有骨髓增生异常综合征和骨髓增生性肿瘤双重特征性MDS/MPN类疾病。CMML老年发病，预后中位OS为20-30个月，约15-20%进展为AML； CMML的预后一般比MDS差，也表明CMML更具侵袭性的生物学特点。 因为CMML常常和MDS,MPN,及MDS/MPN中其他疾病重叠交叉，故其形态学并不典型，不具备特异性。如：外周血单核细胞绝对值增加，极似P190 阳性的CML。此时一定要检测BCR-ABL重排，来做鉴别诊断。 谈到CMML的诊断，首先CMML是排除性诊断；并且是整合MICM检查手段的综合性诊断。需要排除MPN中的一些类型，部分MPN可以伴有单核细胞增多；有MPN史或存在MPN相关的突变（JAK2，CALR或MPL基因阳性）可排除CMML。 2016年WHO造血及淋巴细胞肿瘤诊断标准中，针对CMML其治疗分层及预后进展变化又进一步细化，增加了新的亚型。如下表： 慢性粒单细胞白血病亚型诊断标准
CMML除具有特征遗传学改变外，还具有特征性分子生物学异常。最常突变的基因：ASXL1> 80％的CMML会表达，其次是SRSF2，TET2，SETBP1，NRAS / KRAS，RUNX1，CBL和EZH2等。所以这个病例还需要随访观察其疾病转归及进展。 CMML诊断标准 1.外周血单核细胞持续>1.0×109/L 2.无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因 3.无PDGFRA或PDGFRB重排（在有嗜酸粒细胞增多的病例要特别加以排除） 4.外周血和骨髓原始细胞<> 5.一系或多系髓细胞发育异常，如无骨髓增生异常或轻微，但其他条件符合且有以下表现者，可诊断为CMML:造血细胞有获得性克隆性细胞遗传学或分子学异常，或单核细胞增多已持续至少3个月，并且排除了所有引起单核细胞增多的其他原因 流行病学2008年WHO将CMML归入MDS/MPD,诊断中位年龄65-75岁，男性为多，病因未明，在某些病例中职业性及环境性致癌因素及电离辐射为可能的病因。 临床表现多数患者诊断时白细胞数增多，表现为不典型骨髓增值性肿瘤。也有病例白细胞可正常或稍减少。乏力、体重减轻，发热、盗汗，脾、肝、皮肤及淋巴结为最常见髓外白血病浸润部位，可有肝脾肿大。 形态学 外周血单核细胞增多为CMML的标志性表现，单核细胞>1.0×109/L，通常2-5×109/L，单核细胞百分比>10%。通常单核细胞是成熟的，形态学无明显异常，也可出现单核细胞颗粒或分叶等形态异常。也可见原始及幼稚单核细胞，比例<><>9/L，可诊断为CMML伴嗜酸性粒细胞增多。此类病人与髓系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多并累及PDGFRA或PDGFRB基因的特异性细胞遗传学异常患者非常相似，必须做相应的基因检测。 免疫表型与遗传学 外周血与骨髓细胞通常表达预期的粒-单细胞抗原，如CD33与CD13，以及不同程度的表达CD14、CD68、CD64。单核细胞常有两种或多种错误表达。成熟中性粒细胞也可有异常的表型。 20-40%的CMML病例有克隆性细胞遗传学异常，但都无特异性，最常见的重现性异常包括+8，-7/del（7q）及12p结构性异常。 欢迎到君安医学细胞平台查询更多资料并参与学习交流 |
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