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1 患者为75岁老年女性，以“手指遇冷变色”为主诉，在我院风湿免疫科就诊，患者多项自身抗体检测结果为阳性，同时骨量减少，提示患者为“多发性硬化症”。血常规结果提示患者存在轻度“贫血”，外周血形态学提示患者单核细胞比例增高，同时还发现有18%的异常细胞。为进一步明确诊断，患者进行了骨髓穿刺检查，结果提示骨髓中髓系原始细胞比例明显增高，其形态学描述类似原始/幼稚单核细胞，部分细胞POX呈阳性反应。通过上述检查，目前患者比较可能的诊断为AML-M4或M5。 2 患者的骨髓流式细胞学明确提示存在两群异常髓系细胞，其中优势群占有核细胞的57.3%。除表达髓系相关标志CD33, CD13, CD11b和CD15dim外，还同时还表达单核系的相关标志:CD36, CD4dim和CD64,但缺乏成熟单核标志CD14的表达，部分细胞表达CD56。另一群占有核细胞的10.5%，此群细胞很好地表达了髓系早期标志CD117、髓系特异性抗原MPO以及髓系相关抗原CD13和CD33，部分细胞表达CD9。细胞SSC/CD45不大，位于原始细胞区域。 最终流式细胞学得出的结论如下： 标本中可见两群异常细胞，其中一群为异常髓系原始细胞表型，另一群为异常幼稚单核细胞表型，考虑为AML-M4。 急性粒-单核细胞白血病（AML-M4） 急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）约占总体AML发病率的5％－10%，任何年龄都有可能发病，多见于老年（中位年龄50岁）。患者最常见的临床表现为贫血、血小板减少以及发热等。实验室检查的主要异常表现为外周血单核细胞绝对值增高，同时可见数量不等的原始/幼稚细胞。本病为粒系和单核系同时异常增生，骨髓中原始细胞（包括原始粒、原始单和幼稚单）的总和应≥20％；而粒系及单核系的总和（包括原始单和幼稚单）应分别≥20％。按WHO分类标准，本病应在除外AML伴重现性遗传学异常、AML伴骨髓增生异常相关改变以及治疗相关AML后做出诊断。 细胞形态学方面，典型病人的骨髓中通常同时存在粒系及单核系两类异常细胞。值得注意的是，本病中原始单和幼稚单等同于原始细胞，应与原始粒细胞一起算入原始细胞计数内。 原始单核细胞核大圆形，通常核仁显著、胞质丰富染灰蓝色，可有少量散在颗粒；幼稚单核细胞核轮廓较不规则或有轻微折叠、染色质较疏松、核仁较小或不明显、胞质含细小颗粒。结合细胞化学染色可有效帮助区分粒和单核成分。   AML-M4的流式诊断及鉴别诊断： 根据本病的细胞学特点，我们知道典型的AML-M4患者的骨髓中存在2类异常细胞，他们分别是原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞；由于粒系及单核系均由共同的粒-单核祖细胞发育而来，因此从免疫表型上很难将原始粒与原始单核准确地区分开来。 典型病例中可见一群细胞表达单核分化抗原标志，如CD14, CD163, Lysozyme，同时表达CD15并强表达CD33和CD64，异常细胞还可见CD7及CD56的表达。另可见一群髓系幼稚细胞表达CD34和/或CD117, HLA-DR，可不同程度表达CD13, CD33, CD65, CD15。 1.慢性粒-单核细胞白血病（CMML） 慢性粒-单核细胞性白血病为同时具有骨髓增殖性疾病与骨髓增生异常综合征特点的克隆性造血细胞恶性肿瘤, 其最主要特点为外周血单核细胞的持续性增多。 CMML的患者外周血单核细胞计数至少≥1×109/L，通常为2-5×109/L，有些患者可高达80×109/L，且单核细胞百分比应占白细胞的10％以上。与AML-M4不同的是，CMML外周血中单核细胞为成熟型，无明显形态学异常；幼稚单核细胞在CMML中也被认为等同于原始细胞，如果原始细胞（原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞）占白细胞总数20%或以上，则应诊断为AML。部分患者可出现轻度嗜碱性粒细胞增高，而嗜酸粒细胞一般正常或轻度增多，极少数患者会出现嗜酸性粒细胞显著增高，此时在除外髓/淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增高和特异遗传学异常（如PDGFRB）后，可诊断为CMML伴嗜酸细胞增高。 2017年版WHO根据外周血和骨髓中原始细胞（原粒细胞、原单核细胞、幼单核细胞）比例，将CMML分为3种类型： CMML0：原始细胞外周血中 <2%和骨髓中 <5%，无Auer小体； CMML1：原始细胞外周血中2%-4% (< 5%)，骨髓中5%-9% (<10%)，无Auer小体； CMML2：原始细胞外周血中 5%-19% (<20%)，骨髓中 10%-19% (<20%) ，或有Auer小体。 流式细胞学中，异常增生的单核细胞表达CD33和CD13，不同程度地表达CD14, CD68和CD64，并可有如CD56, CD2等多个抗原的异常表达，部分患者的HLA-DR可出现表达减弱。CD14表达减弱或缺失可能反映白血病细胞为不成熟的幼稚单核细胞。另外，粒系细胞也常出现异常表型，如分化抗原的表达模式异常等。 2.急性原单和单核细胞白血病（AML-M5） 本病以单核系异常克隆性增殖为主要特征，骨髓中原始单核细胞和幼稚单核细胞百分比应≥20%，单核系细胞总和≥80%。 流式细胞学检查时可见肿瘤细胞CD117常为阳性，约30%的病例表达CD34，同时还不同强度表达CD13, CD33, CD15和CD65，至少表达2种及以上单核细胞分化抗原标志，如CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD68和CD36。几乎所有的病例均表达HLA-DR，但MPO则多为阴性，约25%-40%的病例可异常表达CD7和/或CD56。 值得注意的是，由于粒系和单核系均发育自粒-单核系祖细胞，因此有时单靠免疫表型很难将二者的早期细胞进行区分。 免疫组化的CD68, CD163染色原始单核常为阳性且特异性好，而lysozyme虽然也常阳性但特异性差。 细胞化学染色NSE常为强阳性，但10-20%原单核病例阴性，这些检查对于区分粒系和单核系成分有极重要的意义。 |
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