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胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。 胁痛以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上常见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。《医方考·胁痛门》谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。 秦老说胸痛和胁痛是两个症状，因为二者的病因病机大致相同，发病时又常互相影响，所以合并讨论。但是毕竟部位各异，治疗不一样，不能因而含混。 1.胸痛 中医称，膈之上为胸，胸为心肺部位，心肺为两个阳脏，所以胸中是清阳所聚的地方，也称清旷之区。胸痛主要可分为两类：一是气滞，一血瘀。 （1）气滞痛：痛时胸闷痞结，短气不利，时缓时急，严重的胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，不得安卧，脉象沉迟或弦紧，舌苔白腻。这种胸痛多由寒邪上逆，胸阳痹阻所致。可用瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌、薤白、白酒);寒重或夹有痰浊的，用枳实薤白白酒汤 （枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌）和瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、半夏）。 （2）瘀血痛：瘀血胸痛者以外伤及久咳、努力彆气引起的为多，或吐血时医者过早使用凉血、止血药，亦往往使离经之血内阻作痛。症状特点：痛如针刺，呼吸尤剧，手按不得缓解。这种瘀痛多因络道不通，气行不利所致。治以祛瘀、和络、理气为主。用旋复花汤（旋复花、新绛、葱管）。方内新绛，近已少用，可用藏红花代替。还有桃仁、归尾、郁金、枳壳等活血行气药，均可使用。 另外，胸痛中有属于心脏病引起的，症状特点是：痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵及肩臂内侧作痛，常有胸闷气窒，呼吸不畅，稍有劳动即觉心慌心悸，脉象或数或迟或代，多不规律。病证的轻重程度不一，主要由于心主血脉，心气不足，营行障碍，故治疗必须从心脏着手。秦老常用人参、丹参、生地、麦冬、桂枝、阿胶、三七、郁金、檀香、血竭、藏红花等作为基本药，扶心气，活心血，随证加减，效果良好。血瘀络道的胸痛，除损伤外多由他病传之，必须根据原发的病证加入和络之品。其基本药为红花、桃仁、郁金、枳壳、橘络、乳香等。 秦老提示：中医有“胸痹“之说，胸痹实际上是一个胃寒证，因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。所以，用通阳法而不用扶阳法，用散寒、理气、化痰等药而不用补药，总的目的在宣通胃气而不在止痛。临床证明，胸痹病人多因受寒后发，不能吃生冷东西，并伴见噎塞、嗳噫和食呆等证。用薤白为主药，取其味辛苦性温，能温胃散滞气，用来加减的枳实、生姜、厚朴、橘皮等也都是和胃之品。 处方可用：薤白、炒瓜蒌、制半夏、茯苓、桂枝、生姜汁。在这基础上，气逆嗳噫者加陈皮、枳壳；胀满噎塞者加厚朴、郁金。但胃气虚寒患者不宜用薤白，服后往往噫气不止。 2.胁痛 两胁为肝、胆两经循行的部位。因胆附于肝，肝气又易于横逆，促使胀满作痛，故胁痛多属肝病。一般亦分气痛和瘀痛两类： （1）气痛：多由恼怒、郁结等情志失调，发时右胁先痛，时痛时止，经久则影响左胁，亦能影响胸膺、背部均痛，不便转侧，妨碍呼吸，咳嗽尤剧，有胀滞感，伴见胸闷太息，或得噯气稍舒，脉象多弦。治宜疏肝理气法，用柴胡疏肝散（柴胡、白芍、香附、川芎、枳壳、陈皮、甘草）。气郁经久化火，兼见烦热、口干，脉象弦数，用清肝汤（白芍、当归、川芎、丹皮、山栀、柴胡）。如果胁痛悠悠不止，两目昏糊，心怯惊恐，为肝血不足现象，用四物汤(当归，芍药，地黄，川芎）加柴胡、青皮。 （2）瘀痛：胁痛如刺，痛处不移，按之亦痛，但轻加按摩则略觉轻减，脉象弦涩或沉涩。瘀血胁痛的形成，当分两种： 一种由肝气郁结，久而不愈，血随气滞，所谓初痛在气，久必及血，瘀阻经络，着而不行。治疗时须在行气的基础上祛瘀通络，用柴胡疏肝散加桃仁、红花、当归须之类。 一种是跌扑斗殴损伤，血停胁肋，症情比较急骤严重，痛亦剧烈，皮肤出现青紫伤痕。治法当以逐痛为主，用复元活血汤（柴胡、当归、红花、桃仁、大黄、穿山甲、 天花粉、甘草）。滇三七能祛瘀生新，为伤科要药，可磨粉另服，或先用成药七厘散和云南白药。 秦老提示：治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，最为多用。但是疏气药常用重用，能耗气耗血，对于肝脏不利。有人滥用柴胡治胁痛，不仅疼痛不止，更引起目赤、咽喉肿痛，可引以为鉴。青皮疏肝行滞气、柴胡疏肝解郁，兼有升散作用，均为胁痛良药。关键应当分辨新病久病、证情轻重、体质强弱，适当的使用和配合。为此，秦老认为基本处方以四逆散(柴胡、白芍、枳实、甘草)较为妥善，除枳实改为枳壳外，理气的青皮、金铃子，养血和血的当归、川芎，清热的丹皮、山栀，均可随证加入，即使一般瘀痛，也可在这基础上加入桃仁、红花等。 跌仆损伤的血瘀作痛，不限于胁部。复元活血汤用柴胡引经。大概瘀痛的常用药为当归、赤芍、桃仁、红花、地鳖虫、乳香、没药；痛在腰、胁者加柴胡；在胸部者加郁金；在腹部者加大黄。 |
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